‫ﺷﻤﺎره‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻃﻼﻋﺎت ﻧﯿﺮوي اﻧﺴﺎﻧﯽ واﺣﺪﻫﺎي ﻓﻨﺎور‬

‫ﭘﯿﻮﺳﺖ‪:‬‬

‫ﻣﺤﻞ اﻟﺼﺎق‬ ‫ﻧﺎم واﺣﺪ ﻓﻨﺎور‪:‬‬

‫ﻋﮑﺲ‬

‫‪ -1‬ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻓﺮدي‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ و ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﭘﺪر‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫ﮐﺪ ﻣﻠﯽ‪:‬‬

‫ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮاه‪:‬‬ ‫آدرس ﻣﺤﻞ ﺳﮑﻮﻧﺖ‪:‬‬

‫ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ‪:‬‬ ‫آدرس و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﺳﮑﻮﻧﺖ واﻟﺪﯾﻦ‪:‬‬

‫ﺷﻐﻞ و ﻣﺤﻞ ﮐﺎر ﻫﻤﺴﺮ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﻫﻤﺴﺮ‪:‬‬

‫‪ -2‬اﻃﻼﻋﺎت ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‬

‫ﻋﻨﻮان ﭘﺎﯾﺎنﻧﺎﻣﻪ‬ ‫ﻧﺎم واﺣﺪ آﻣﻮزﺷﯽ‬ ‫ﺳﺎل اﺧﺬ ﻣﺪرك‬ ‫رﺷﺘﻪ )ﮔﺮاﯾﺶ(‬ ‫ﻣﻘﻄﻊ‬ ‫ردﯾﻒ‬
‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ‬ ‫‪1‬‬

‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ارﺷﺪ‬ ‫‪2‬‬

‫دﮐﺘﺮي‬ ‫‪3‬‬

‫‪ -3‬ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺳﻪ ﻧﻔﺮ از دوﺳﺘﺎن ﻧﺰدﯾﮏ ﺧﻮد را درج ﻧﻤﺎﯾﯿﺪ‪.‬‬

‫ﻧﺸﺎﻧﯽ ﻣﻨﺰل ﯾﺎ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ‬ ‫ﺷﻐﻞ‬ ‫ﺳﺎﺑﻘﻪ آﺷﻨﺎﯾﯽ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‬ ‫ردﯾﻒ‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪ -4‬اﮔﺮ از ﺑﺴﺘﮕﺎن و آﺷﻨﺎﯾﺎن ﺷﻤﺎ ﻓﺮدي در داﻧﺸﮕﺎه ﻓﺮدوﺳﯽ ﻣﺸﻬﺪ ﺷﺎﻏﻞ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ ﻣﺸﺨﺼﺎت وي را در ﮐﺎدر ذﯾﻞ ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‪.‬‬

‫ﺗﻠﻔﻦ و ﻧﺸﺎﻧﯽ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‬ ‫ﻧﺴﺒﺖ ﻓﺎﻣﯿﻠﯽ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‬ ‫ردﯾﻒ‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ﻣﺘﻌﻬﺪ ﻣﯽﺷﻮم ﺿﻤﻦ اﺣﺘﺮام ﺑﻪ ﺷﺌﻮﻧﺎت داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ و رﻋﺎﯾﺖ ﮐﻠﯿﻪ ﻗﻮاﻧﯿﻦ و ﻣﻘﺮرات اداري در ﻣﺤﯿﻂ ﮐﺎر و ﭘﺮﻫﯿﺰ از ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ رﻓﺘﺎر و اﻋﻤﺎل ﺧﻼف‬

‫ﺷﺮع و ﻗﺎﻧﻮن ﮐﻪ ﻋﻨﺎوﯾﻦ ﻣﺸﺮوح آن در ﻣﺘﻦ ﻗﻮاﻧﯿﻦ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺗﺨﻠﻔﺎت اداري ذﮐﺮ ﺷﺪه‪ ،‬ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﻧﺠﺎم وﻇﺎﯾﻒ ﻣﺤﻮﻟﻪ ﺑﻪ ﻧﺤﻮ اﺣﺴﻦ اﻗﺪام ﻧﻤﻮده و در ﻏﯿﺮ اﯾﻦ‬

‫ﺻﻮرت ﭘﺎﺳﺨﮕﻮي ﻋﻤﻠﮑﺮد ﺧﻮد در ﻣﺮاﺟﻊ ذﯾﺮﺑﻂ داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ﺑﺎﺷﻢ‪.‬‬

‫‪---------------------‬‬

‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‬

‫اﻣﻀﺎ و ﺗﺎرﯾﺦ‬