‫ﭘﯿﻮﺳﺖ ‪18‬‬

‫» ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ «‬
‫ﻓﺮم ﻣﺸﺨﺼﺎت داوﻃﻠﺒﯿﻦ اﻓﻐﺎﻧﯽ و ﻋﺮاﻗﯽ و ﺳﺎﯾﺮ اﺗﺒﺎع ﻏﯿﺮ اﯾﺮاﻧﯽ ﺷﺮﮐﺖ ﮐﻨﻨﺪه در‬

‫داﻧﺸﮕﺎه آزاد اﺳﻼﻣﯽ‬ ‫ﺳﺎل‬ ‫دوره‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻓﺮدي‬

‫ﻧﺎم ﺟﺪ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎمﭘﺪر ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ‪:‬‬ ‫ﺟﻨﺴﯿﺖ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ ‪:‬‬
‫ﻣﺘﺄﻫﻞ دور از ﻫﻤﺴﺮ ‪‬‬ ‫ﻣﺘﺄﻫﻞ ﺑﺎ ﻫﻤﺴﺮ ‪‬‬ ‫ﺑﯿﻮه ‪‬‬ ‫ﺟﺪا ﺷﺪه ‪‬‬ ‫وﺿﻌﯿﺖ ﺗﺄﻫﻞ ‪ :‬ﻫﺮﮔﺰ ازدواج ﻧﮑﺮده ‪‬‬
‫ﺷﻐﻞ‬
‫ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‪/‬ﮐﺎرﻓﺮﻣﺎ ‪:‬‬ ‫ﻧﻮع ﺷﻐﻞ ‪:‬‬
‫ﻧﺸﺎﻧﯽ‬
‫ﺗﻠﻔﻦ ‪:‬‬ ‫ﺧﯿﺎﺑﺎن ‪:‬‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر در اﯾﺮان ‪ :‬ﺷﻬﺮ‬
‫ﮐﺪﭘ‪‬ﺴﺘﯽ ‪:‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ‪:‬‬ ‫ﭘﻼك ‪:‬‬ ‫ﮐﻮﭼﻪ‪:‬‬ ‫ﺧﯿﺎﺑﺎن ‪:‬‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ ﮐﺎﻣﻞ و دﻗﯿﻖ ﻣﻨﺰل در اﯾﺮان ‪ :‬ﺷﻬﺮ‬
‫ﻣﺸﺨﺼﺎت اﻋﻀﺎ ﺧﺎﻧﻮار ﺑﺎ اﻓﺮاد ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ‬
‫ﺷﻤﺎره ﻣﺪرك‬ ‫ﻧﻮع ﻣﺪرك‬
‫ﻧﺴﺒﺖ‬ ‫ﺷﻐﻞ‬ ‫ﻧﺎم ﺟﺪ‬ ‫ﻧﺎم ﭘﺪر‬ ‫ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‬ ‫ﻧﺎم‬ ‫ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ‬
‫ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﯾﺎ اﻗﺎﻣﺘﯽ‬ ‫ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﯾﺎ اﻗﺎﻣﺘﯽ‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ داوﻃﻠﺐ‬

‫دارﻧﺪه دﯾﭙﻠﻢ ﻧﻈﺎم ﻗﺪﯾﻢ آﻣﻮزش ﻣﺘﻮﺳﻄﻪ ‪‬‬ ‫دارﻧﺪه دﯾﭙﻠﻢ ﻧﻈﺎم ﺟﺪﯾﺪ آﻣﻮزش ﻣﺘﻮﺳﻄﻪ ‪‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﺧﺬ دﯾﭙﻠﻢ ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ اﺧﺬ دﯾﭙﻠﻢ ‪:‬‬ ‫ﻣﻌﺪل ﮐﺘﺒﯽ دﯾﭙﻠﻢ ‪:‬‬ ‫رﺷﺘﻪ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﻮع دﯾﭙﻠﻢ ‪:‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﺧﺬ ﻣﺪرك ﭘﯿﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ اﺧﺬ ﻣﺪرك ﭘﯿﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ دوره ﭘﯿﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﻮع ﻣﺪرك ﭘﯿﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ‪:‬‬
‫ﻣﻘﻄﻊ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‬

‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ارﺷﺪ ﻧﺎﭘﯿﻮﺳﺘﻪ ‪ :‬‬ ‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ‪ :‬‬ ‫ﮐﺎرداﻧﯽ ‪ :‬‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻣﺪرك اﻗﺎﻣﺘﯽ ﯾﺎ ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ‬

‫ﺑﺮگ ﺗﺮدد ﺧﺮوﺟﯽ ﻣﺪتدار ‪ :‬‬ ‫ﮐﺎرت ﻫﻮﯾﺖ وﯾﮋه اﺗﺒﺎع ﺧﺎرﺟﯽ ‪ :‬‬ ‫دﻓﺘﺮﭼﻪ ﭘﻨﺎﻫﻨﺪﮔﯽ ‪ :‬‬ ‫ﮔﺬرﻧﺎﻣﻪ ‪ :‬‬
‫ﺷﻤﺎره ﺧﺎﻧﻮار ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ﻣﺪرك اﻗﺎﻣﺘﯽ ‪:‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻧﻘﻀﺎء اﻗﺎﻣﺖ ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺻﺪور ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور ‪:‬‬
‫ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ داوﻃﻠﺐ داراي ﻣﺎدر اﯾﺮاﻧﯽ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ ﻟﻄﻔﺎً ﻣﺸﺨﺼﺎت اﯾﺸﺎن را )ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻣﺎدر( در اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‪.‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﭘﺪر ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ‪:‬‬
‫ﻏﯿﺮ رﺳﻤﯽ ‪‬‬ ‫ﻧﻮع ازدواج ‪ :‬رﺳﻤﯽ ‪‬‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ﮐﺎرت ﻣﻠﯽ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪:‬‬
‫ﺗﻠﻔﻦ ﺿﺮوري‬

‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﯾﺎ ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻨﯽ ﮐﻪ ﺑﺘﻮان در ﻣﻮاﻗﻊ ﺿﺮوري ﺑﺎ ﺟﻨﺎﺑﻌﺎﻟﯽ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﯿﺮﯾﻢ‪.‬‬

‫ﯾﺎدآوري و ﺗﻌﻬﺪﻧﺎﻣﻪ‬
‫ﻣﻄﺎﻟﺐ ﻣﻨﺪرج در اﯾﻦ ﻓﺮم را ﺑﻪ ﻃﻮر ﮐﺎﻣﻞ ﺗﮑﻤﯿﻞ و ﺻﺤﺖ و درﺳﺘﯽ آن را ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻧﻤﻮده و ﺗﻌﻬﺪ ﻣﯽﻧﻤﺎﯾﻢ ﺿﻤﻦ رﻋﺎﯾﺖ ﻗﻮاﻧﯿﻦ و ﻣﻘﺮرات ﺟﻤﻬﻮري اﺳـﻼﻣﯽ اﯾـﺮان‪ ،‬در‬
‫ﺻﻮرت اﺛﺒﺎت ﺧﻼف و ﮐﺘﻤﺎن ﺣﻘﺎﯾﻖ ﺿﻤﻦ ﮐﺎن ﻟﻢ ﯾﮑﻦ ﺷﺪن ﭘﺬﯾﺮش اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ در داﻧﺸﮕﺎهﻫﺎ و ﻣﺆﺳﺴﺎت آﻣﻮزش ﻋﺎﻟﯽ ﺟﻤﻬﻮري اﺳﻼﻣﯽ اﯾﺮان ﺗﺤﺖ ﭘﯿﮕـﺮد ﻗـﺎﻧﻮﻧﯽ‬
‫ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺘﻪ و ﺑﻪ ﺗﺼﻤﯿﻤﺎت ﻣﺘﺨﺬه از ﺳﻮي ﻣﺮاﮐﺰ آﻣﻮزش ﻋﺎﻟﯽ اﻋﺘﺮاﺿﯽ ﻧﺨﻮاﻫﻢ داﺷﺖ‪.‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬
‫ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ داوﻃﻠﺐ ‪:‬‬
‫اﻣﻀﺎء و اﺛﺮ اﻧﮕﺸﺖ ‪:‬‬