‫ﻣﺸﺨﺼﺎﺕ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺍﯼ‬

‫‪۱۳۸۲/۱۱/۰۴‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬ ‫‪۱۳۶۳۶۱۰۸۹۹‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﻠﯽ‪:‬‬

‫ﻣﻬﺪﻭﻱ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﯽ‪:‬‬ ‫ﺍﻣﻴﺮﺣﺴﻴﻦ‬ ‫ﻧﺎﻡ‪:‬‬

‫‪۰‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻤﻮﺩ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﭘﺪﺭ‪:‬‬

‫ﺁﺫﺭﺑﺎﻳﺠﺎﻥ ﺷﺮﻗﻲ ‪ -‬ﺗﺒﺮﻳﺰ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪﻭﺭ‪:‬‬ ‫ﺗﺒﺮﻳﺰ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬

‫ﻣﺠﺮﺩ‬ ‫ﻭﺿﻌﯿﺖ ﺗﺎﻫﻞ‪:‬‬ ‫ﻣﺮﺩ‬ ‫ﺟﻨﺴﯿﺖ‪:‬‬

‫ﺍﻳﺮﺍﻥ‬ ‫ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ‪:‬‬ ‫ﻣﺴﻠﻤﺎﻥ‪-‬ﺷﻴﻌﻪ‬ ‫ﺩﯾﻦ‪:‬‬

‫ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺗﻤﺎﺱ‬
‫‪۰۹۳۰۲۳۵۵۸۰۳‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮﺍﻩ‪:‬‬ ‫‪۰۴۱۳۴۷۷۹۸۵۹‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ‪:‬‬

‫ﭘﺴﺖ ﺍﻟﮑﺘﺮﻭﻧﯿﮏ‪:‬‬

‫ﺍﻗﺎﻣﺘﮕﺎﻩ‬
‫ﺗﺒﺮﻳﺰ‬ ‫ﺷﻬﺮ‪:‬‬

‫‪۵۱۷۴۶۱۴۶۵۳‬‬ ‫ﮐﺪﭘﺴﺘﯽ‪:‬‬ ‫‪۳‬‬ ‫ﻣﻨﻄﻘﻪ ﺷﻬﺮﺩﺍﺭﯼ‪:‬‬

‫ﺁﺯﺍﺩﻱ ﻣﻨﻈﺮﻳﻪ‬ ‫ﺧﯿﺎﺑﺎﻥ ﺍﺻﻠﯽ‪:‬‬

‫ﺍﺳﺘﺎﻥ ﺁﺫﺭﺑﺎﻳﺠﺎﻥ ﺷﺮﻗﻲ ‪ -‬ﺷﻬﺮﺳﺘﺎﻥ ﺗﺒﺮﻳﺰ ‪ -‬ﺗﺒﺮﻳﺰ ‪ -‬ﺁﺯﺍﺩﻱ ﻣﻨﻈﺮﻳﻪ‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ‪:‬‬

‫ﺳﺎﯾﺮ‬
‫ﻧﺎﻡ ﻣﺴﺘﻌﺎﺭ‪:‬‬

‫ﺁﺯﺍﺩ‬ ‫ﺷﻐﻞ‪:‬‬

‫ﭘﺎﻳﺎﻥ ﺩﻳﭙﻠﻢ ﻭ ﻣﻌﺎﺩﻝ ﺁﻥ‬ ‫ﺗﺤﺼﯿﻼﺕ‪:‬‬

‫ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‪:‬‬

‫ﺍﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ..............................‬ﺿﻤﻦ ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻣﻮﺍﺭﺩ ﻓﻮﻕ ﺗﻌﻬﺪ ﻣﯿﻨﻤﺎﯾﻢ ﮐﻪ ﺩﺭ ﺻﻮﺭﺕ ﺗﻐﯿﯿﺮ ﻫﺮﯾﮏ ﺍﺯ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺍﻋﻼﻣﯽ ﺳﺮﯾﻌﺎ‬
‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺍﺻﻼﺡ ﺁﻥ ﺩﺭ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﺛﻨﺎ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﻧﻤﺎﯾﻢ‪ .‬ﺩﺭ ﻏﯿﺮ ﺍﯾﻦ ﺻﻮﺭﺕ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﻓﻮﻕ ﻣﻼﮎ ﺍﻗﺪﺍﻣﺎﺕ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ‪.‬‬
‫ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺍﺑﻼﻍ ﺍﻭﺭﺍﻕ ﻗﻀﺎﯾﯽ ﺍﺯ ﻃﺮﯾﻖ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﮐﺎﻓﯽ ﻭ ﻣﻮﺭﺩ ﻗﺒﻮﻝ ﺍﺳﺖ‬

‫ﺍﻣﻀﺎ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ‪:‬‬