‫ﻣﺸﺨﺼﺎﺕ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺍﯼ‬

‫‪۱۳۷۵/۰۸/۰۶‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬ ‫‪۱۰۸۰۴۰۷۴۳۱‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﻠﯽ‪:‬‬

‫ﺗﻮﻛﻠﻲ ﺩﻫﻘﻲ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﯽ‪:‬‬ ‫ﺍﻣﻴﺮﺣﺴﻴﻦ‬ ‫ﻧﺎﻡ‪:‬‬

‫‪۰‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﭘﺪﺭ‪:‬‬

‫ﺍﺻﻔﻬﺎﻥ ‪ -‬ﻧﺠﻒ ﺁﺑﺎﺩ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪﻭﺭ‪:‬‬ ‫ﻧﺠﻒ ﺁﺑﺎﺩ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬

‫ﻣﺠﺮﺩ‬ ‫ﻭﺿﻌﯿﺖ ﺗﺎﻫﻞ‪:‬‬ ‫ﻣﺮﺩ‬ ‫ﺟﻨﺴﯿﺖ‪:‬‬

‫ﺍﻳﺮﺍﻥ‬ ‫ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ‪:‬‬ ‫ﻣﺴﻠﻤﺎﻥ‪-‬ﺷﻴﻌﻪ‬ ‫ﺩﯾﻦ‪:‬‬

‫ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺗﻤﺎﺱ‬
‫‪۰۹۱۰۳۲۵۰۱۳۵‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮﺍﻩ‪:‬‬ ‫‪۰۳۱۴۲۲۷۳۰۴۴‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ‪:‬‬

‫ﭘﺴﺖ ﺍﻟﮑﺘﺮﻭﻧﯿﮏ‪:‬‬

‫ﺍﻗﺎﻣﺘﮕﺎﻩ‬
‫ﺩﻫﻖ‬ ‫ﺷﻬﺮ‪:‬‬

‫‪۸۵۴۱۶۴۵۴۳۵‬‬ ‫ﮐﺪﭘﺴﺘﯽ‪:‬‬ ‫‪۱‬‬ ‫ﻣﻨﻄﻘﻪ ﺷﻬﺮﺩﺍﺭﯼ‪:‬‬

‫ﺥ ﺷﻬﺮﻙ ﻭﻟﻴﻌﺼﺮ‬ ‫ﺧﯿﺎﺑﺎﻥ ﺍﺻﻠﯽ‪:‬‬

‫ﺍﺳﺘﺎﻥ ﺍﺻﻔﻬﺎﻥ ‪ -‬ﺷﻬﺮﺳﺘﺎﻥ ﻧﺠﻒ ﺁﺑﺎﺩ ‪ -‬ﺩﻫﻖ ‪ -‬ﺥ ﺷﻬﺮﻙ ﻭﻟﻴﻌﺼﺮ ﺥ ﻣﻨﺘﻈﺮﺍﻥ‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ‪:‬‬

‫ﺳﺎﯾﺮ‬
‫ﻧﺎﻡ ﻣﺴﺘﻌﺎﺭ‪:‬‬

‫ﺁﺯﺍﺩ‬ ‫ﺷﻐﻞ‪:‬‬

‫ﭘﺎﻳﺎﻥ ﻣﻘﻄﻊ ﻛﺎﺭﺷﻨﺎﺳﻲ ﻭﻣﻌﺎﺩﻝ ﺁﻥ‬ ‫ﺗﺤﺼﯿﻼﺕ‪:‬‬

‫ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‪:‬‬

‫ﺍﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ..............................‬ﺿﻤﻦ ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻣﻮﺍﺭﺩ ﻓﻮﻕ ﺗﻌﻬﺪ ﻣﯿﻨﻤﺎﯾﻢ ﮐﻪ ﺩﺭ ﺻﻮﺭﺕ ﺗﻐﯿﯿﺮ ﻫﺮﯾﮏ ﺍﺯ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺍﻋﻼﻣﯽ ﺳﺮﯾﻌﺎ‬
‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺍﺻﻼﺡ ﺁﻥ ﺩﺭ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﺛﻨﺎ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﻧﻤﺎﯾﻢ‪ .‬ﺩﺭ ﻏﯿﺮ ﺍﯾﻦ ﺻﻮﺭﺕ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﻓﻮﻕ ﻣﻼﮎ ﺍﻗﺪﺍﻣﺎﺕ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ‪.‬‬
‫ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺍﺑﻼﻍ ﺍﻭﺭﺍﻕ ﻗﻀﺎﯾﯽ ﺍﺯ ﻃﺮﯾﻖ ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ ﮐﺎﻓﯽ ﻭ ﻣﻮﺭﺩ ﻗﺒﻮﻝ ﺍﺳﺖ‬

‫ﺍﻣﻀﺎ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﯾﺦ‪:‬‬