‫ﺷﻤﺎره ‪:‬‬ ‫ﺟﻤﻬﻮري اﺳﻼﻣﻲ اﻳﺮان‬

‫ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ ‪:‬‬ ‫وزارت ﻛﺸﻮر‬
‫ﭘﻴﻮﺳﺖ ‪  :‬‬ ‫ﺑﺎﻻي ‪ 15‬ﺳﺎل‬
‫‪ ‬‬ ‫ﺳﺎزﻣﺎن ﺛﺒﺖ اﺣﻮال ﻛﺸﻮر‬

‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫‪....................................‬‬ ‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ :‬ﻧﺎم‬

‫درﺧﻮاﺳﺖ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﻣﺠﺪد را دارم‪.‬‬ ‫ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮارد‬ ‫ﻗﻴﻤﻮﻣﺘﺎ‬ ‫وﻻﻳﺘﺎ‬ ‫اﺻﺎﻟﺘﺎ‬
‫ﻧﺎم ﭘﺪر‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‪ /‬ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬

‫ﺻﺎﺣﺐ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬
‫ﺗﻮﻟﺪ)روز‪،‬ﻣﺎه و‬
‫ﺳﺎل(‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت‬
‫ﻣﺤﻞ اﻟﺼﺎق ﻋﻜﺲ‬

‫‪3×4‬‬

‫ﭘﺪر‬
‫ﻣﺎدر‬
‫وﺿﻌﻴﺖ ﻃﻼق‪/‬وﻓﺎت‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫ﻣﺤﻞ و ﺷﻤﺎره‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺛﺒﺖ‬ ‫ﻋﻘﺪ)روز‪،‬ﻣﺎه‬ ‫ﻣﺤﻞ‬ ‫ﺗﻮﻟﺪ)روز‪،‬ﻣﺎه‬ ‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‪ /‬ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻫﻤﺴﺮ ﺻﺎﺣﺐ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬

‫ﺷﻤﺎره‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫ﻣﺤﻞ‬

‫دﻓﺘﺮ ﺧﺎﻧﻪ‬ ‫و ﺳﺎل(‬ ‫ﺻﺪور‬ ‫و ﺳﺎل(‬

‫ﺛﺒﺖ‬

‫ﺛﺒﺖ‬

‫ﺛﺒﺖ‬

‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬ ‫ردﻳﻒ‬ ‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬ ‫ردﻳﻒ‬ ‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬ ‫ردﻳﻒ‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻓﺮزﻧﺪان ﺻﺎﺣﺐ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬

‫‪9‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬

‫ﻧﺪارد‬ ‫ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺗﻮﺿﻴﺤﺎت دارد‬

‫‪ ..........................................................................................................................................................‬‬

‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﺗﻘﺎﺿﺎي ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ آﻗﺎي ‪ /‬ﺧﺎﻧﻢ‬

‫در دﻓﺘﺮ اﻳﻦ اداره ﺛﺒﺖ ﮔﺮدﻳﺪ‪.‬‬ ‫ﺑﻪ ﺷﻤﺎره‬ ‫‪  ‬در ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫ﺟﻬﺖ اﺧﺬ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﻧﻤﺎﻳﺪ ‪.‬‬ ‫‪  ‬درﺧﻮاﺳﺖ ﻛﻨﻨﺪه در ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اداره ﺛﺒﺖ اﺣﻮال‬
‫‪ ‬‬
‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎء ‪ ‬‬
 ‫ﻧﺸﺎﻧﻲ ﻣﺤﻞ ﺳﻜﻮﻧﺖ ﺻﺎﺣﺐ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪:‬‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ و )ﻫﻤﺮاه( ‪  :‬‬ ‫ﻛﺪﭘﺴﺘﻲ ‪:‬‬

‫ﻣﺮاﺗﺐ ﻓﻮق را ﺑﺎ ﻋﻠﻢ ﺑﻪ ﺻﺤﺖ آن ﺗﻜﻤﻴﻞ و درﺳﺘﻲ آن را ﺗﻌﻬﺪ ﻧﻤﻮده و ﺗﻘﺎﺿﺎي ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﻣﺠﺪد ﻧﺎﺷﻲ از ‪:‬‬
‫ﺣﺬف ازدواج و ﻃﻼق ﻣﻮﺿﻮع ﻣﺎده ‪33‬‬ ‫درج آﺧﺮﻳﻦ ﺗﺤﻮﻻت‬ ‫ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺳﺠﻠﻲ‬ ‫ﻣﺴﺘﻌﻤﻞ ﺑﻮدن‬
‫ﻓﻘﺪان ﻧﻮﺑﺖ ﺳﻮم ﺑﻪ ﺑﻌﺪ‬ ‫ﻓﻘﺪان ﻧﻮﺑﺖ دوم‬ ‫ﻓﻘﺪان ﻧﻮﺑﺖ اول‬ ‫ﺗﻌﻮﻳﺾ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ زﻳﺮ ‪ 15‬ﺳﺎل‬ ‫ﻗﺎﻧﻮن‬
‫را دارم ‪.‬‬
‫‪ ‬‬

‫اﺛﺮ اﻧﮕﺸﺖ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ و اﻣﻀﺎء و اﺛﺮ اﻧﮕﺸﺖ درﺧﻮاﺳﺖ ﻛﻨﻨﺪه‬

‫اﻃﻼﻋﺎت ﻣﻨﺪرج در اﻳﻦ ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ ‪ ،‬ﭘﺲ از ﻣﻼﺣﻈﻪ و ﺗﻄﺒﻴﻖ ﻗﻴﺎﻓﻪ ﻇﺎﻫﺮي ﺑﺎ اﺻﻞ ﻣﺪرك ﺷﻨﺎﺳﺎﻳﻲ درﺧﻮاﺳﺖ‬
‫ﻛﻨﻨﺪه و ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﻣﻄﺎﺑﻘﺖ ﻣﺪارك ﻻزم ﺑﺎ اﺻﻞ آﻧﻬﺎ ‪ ،‬در ﺣﻀﻮر اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ....................................‬ﺗﻜﻤﻴﻞ ﮔﺮدﻳﺪ ‪.‬‬
‫اﻣﻀﺎي ﻣﺄﻣﻮر‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره ‪:‬‬
‫‪  ‬اداره ﺛﺒﺖ اﺣﻮال‬
‫‪  ‬ﻋﻴﻦ درﺧﻮاﺳﺖ و ﺿﻤﺎﺋﻢ ﻣﺮﺑﻮط ﺟﻬﺖ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ اﻳﻔﺎد ﻣﻲ ﮔﺮدد ‪ .‬ﺧﻮاﻫﺸﻤﻨﺪ اﺳﺖ دﺳﺘﻮر ﻓﺮﻣﺎﺋﻴﺪ‬
‫ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺻﺎدره را ارﺳﺎل ﻧﻤﺎﻳﻨﺪ ‪.‬‬
‫‪ ‬‬

‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ ﻣﺴﺌﻮل و ﻣﻬﺮ‬ ‫‪ ‬‬

‫اداره ﺛﺒﺖ اﺣﻮال‬ ‫‪ ‬‬
‫دﻓﺘﺮ ﭘﻴﺶ ﺧﻮان ‪ ‬‬
‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬

‫ﻣﺪارك ﻻزم ﺑﺮاي ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪:‬‬

‫‪ -1‬اﺻﻞ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﻣﺴﺘﻌﻤﻞ )درﺻﻮرت ﻓﻘﺪان ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪ ،‬اراﺋﻪ اﺳﺘﺸﻬﺎدﻳﻪ ﻣﺼﺪق ﻻزم اﺳﺖ( ‪ ‬‬

‫‪ -2‬دوﻗﻄﻌﻪ ﻋﻜﺲ ‪ 3×4‬ﺗﻤﺎم رخ رﻧﮕﻲ ﺑﺎ زﻣﻴﻨﻪ روﺷﻦ ‪ ‬‬

‫‪ -3‬رﺳﻴﺪ ﺑﺎﻧﻜﻲ ﻣﺒﻨﻲ ﺑﺮ ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻋﻴﻦ ﺗﻌﺮﻓﻪ ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ ‪ ‬‬
‫‪ -4‬ﺗﺼﻮﻳﺮ ﻣﺪرك ﻣﺜﺒﺖ ﺳﻤﺖ ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ ‪ ،‬در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ درﺧﻮاﺳﺖ ﻛﻨﻨﺪه ﻏﻴﺮ از ﺻﺎﺣﺐ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺑﺎﺷﺪ ‪  .‬‬
‫‪ -5‬در ﺻﻮرﺗﻴﻜﻪ درﺧﻮاﺳﺖ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﻣﺠﺪد ﻧﺎﺷﻲ از ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺳﺠﻠﻲ ‪ ،‬درج آﺧﺮﻳﻦ ﺗﺤﻮﻻت و ‪ . ..‬ﺑﺎﺷﺪ اﺻﻞ‬
‫و ﺗﺼﻮﻳﺮ ﻣﺴﺘﻨﺪ ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ ﺑﺎﻳﺪ اراﺋﻪ ﺷﻮد ‪  .‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ -6‬ﺗﺼﻮﻳﺮ ﻣﺪارك ﻋﻜﺴﺪار ﻣﻌﺘﺒﺮ از ﻗﺒﻴﻞ ﮔﺬرﻧﺎﻣﻪ ‪ ،‬ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﺤﺼﻴﻞ ﺑﺮاي اﻓﺮاد ﺑﺎﻻي ‪ 15‬ﺳﺎل‬