‫« فرم شماره ‪» 12‬‬

‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬

‫محل صدور شناسنامه‪:‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫شماره شناسنامه‪:‬‬

‫کد ملی‪:‬‬ ‫محل تولد‪:‬‬
‫رشته تحصیلی‪:‬‬ ‫مقطع تحصیلی‪:‬‬ ‫آخرین مدرک تحصیلی‪:‬‬

‫تابعیت فعلی‪:‬‬ ‫نوع گذرنامه‪:‬‬ ‫شماره گذرنامه‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی همسر‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫متارکه‬ ‫‪‬‬ ‫متاهل‬ ‫وضعیت تاهل‪ :‬مچرد ‪‬‬

‫آدرس محل کار‪:‬‬

‫‪Email:‬‬

‫آدرس محل سکونت‪:‬‬

‫‪Web:‬‬

‫تلفن تماس ثابت و همراه داخل کشور‪:‬‬

‫تلفن تماس ثابت و همراه خارج از کشور‪:‬‬

‫وضعیت نظام وظبفه‪:‬‬

‫نام دانشگاه های محل تحصیل در کشور‪:‬‬

‫سال خروج‬ ‫سال ورود‬ ‫رشته تحصیل‬ ‫مقطع‬ ‫نام دانشگاه‬ ‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫نام دانشگاه های محل تحصیل در خارج ازکشور‪:‬‬

‫علت‬ ‫پایان تحصیل‬ ‫شروع تحصیل‬ ‫نام دانشگاه‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫محل های سکونت در داخل کشور (‪ 10‬سال قبل از خروج از کشور)‬

‫آدرس دقیق‬ ‫مدت سکونت‬ ‫شهر‬ ‫استان‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬
 ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫پس از خروج از کشور در کدام کشورها حضور داشتید‪.‬‬

‫علت حضور در‬ ‫تا ترایخ‬ ‫از تاریخ‬ ‫مدت اقامت‬ ‫ردیف نام کشور‬

‫آن کشور‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫نحوه خروج از کشور‪:‬‬

‫بدون گذرنامه ‪‬‬ ‫با گذرنامه و بدون اخذ ویزا ‪‬‬ ‫با گذرنامه و با اخذ ویزا ‪‬‬

‫هم اکنون با کدامیک از اعضای خانواده در خارج از کشور بسر میبرید‪.‬‬

‫علت حضور‬ ‫شغل‬ ‫کد ملی‬ ‫ش‪.‬ش‬ ‫ت‪.‬ت‬ ‫نام پدر‬ ‫نام خانوادگی‬ ‫ردیف نام‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫درخواست چه نوع گواهی و جهت کدام مرجع مورد نیاز شما می باشد‪.‬‬

‫وضعیت تعهدات به طرح نیروی انسانی‪ ،‬آموزش رایگان و ضریب ‪.K‬‬

‫تعهدات ضریب ‪ K‬را گذرانده ام ‪ ‬تعهدات آموزش رایگان را انجام داده ام ‪‬‬

‫تعهدات طرح نیروی انسانی را انجام داده ام ‪‬‬

‫آیا تاکنون گواهی مشابه از دانشگاه دریافت نموده اید‪ .‬چه زمانی‪ ،‬چه موسسه ای‬

‫شماره تماس خود و بستگان نزدیک و یا فردی که کارهای شمار را پیگیری می کند‪.‬‬

‫مدرک ضمیمه‪:‬‬

‫‪ .1‬درخواست دانشگاه یا موسسه مربوطه‬

‫‪ . 2‬تصویرصفحه اول گذرنامه و صفحاتی که دارای مهر ورود و خروج و دارای روادید می باشند‪.‬‬

‫‪ .3‬یک قطعه عکس ‪ 6×4‬جدید که حداکثر یکسال از زمان گرفتن آن گذشته باشد‪.‬‬