‫امـــــــــارت اسالمــــی افغانستان‬

‫عکس‬ ‫وزارت تحصیـــــــــــــــالت عالی‬

‫ریاست عمومی پوهنتون هـــرات‬

‫فورم درخواست شمولیت به بدل اعاشه‬

‫)‬ ‫) سال فارغت(‬ ‫) لیسه‪( :‬‬ ‫) تخلص‪( :‬‬ ‫) ولدیت‪( :‬‬ ‫) ولد‪( :‬‬ ‫اسم‪( :‬‬
‫)‬ ‫) و نمره اخذ کانکور‪( :‬‬ ‫) ‪ ID‬نمبر‪( :‬‬ ‫دیپارتمنت‪( :‬‬ ‫)‬ ‫پوهنحئی‪( :‬‬
‫سرک‪،‬کوچه و نمبر‬
‫مالحظات‬ ‫والیت‬ ‫ولسوالی‬ ‫قریه‪/‬ناحیه‬ ‫گذر‬
‫منزل‬ ‫سکونت اصلی‬

‫سکونت فعلی‬

‫)‬ ‫) والیت‪( :‬‬ ‫) نمبر ثبت‪( :‬‬ ‫) جلد‪( :‬‬ ‫) صفحه‪( :‬‬ ‫) محل صدورتذکره‪( :‬‬ ‫نمبر تذکره‪( :‬‬

‫دوازدهم‬ ‫یازدهم‬ ‫دهم‬ ‫صنف‬

‫محل و نام مکتب‬

‫محل وظیفه پدر‬

‫دارائی ولی محصل‬ ‫نمبر تلیفون محصل‬
‫دارائی شوهر‪/‬خانم‬ ‫دارائی محصل‬
‫آنچه در فورم شمولیت به بدل اعاشه ثبت شده صحت دارد‪.‬‬
‫هرگاه میان نوشته من در فورم و دیگر اسناد رسمی مربوط به من اخطالف ظاهر گردد‪ ،‬مطابق به قانون خود را سزاوار محروم از بدل اعاشه دانسته‪ ،‬پرداخت همه‬
‫مصارف را متقبل میشوم‪ .‬بناً امیدوارم که بنده را شامل بدل اعاشه نماید‪.‬‬

‫با احترام‬
‫تاریخ ‪1402/ /‬‬ ‫امضاء محصل‬ ‫)‬ ‫اسم محصل(‬

‫)!‬ ‫آمریت محترم دیپارتمنت(‬

‫از برحالی محل سکونت مطابق به تذکره تابعیت و مکتب‪/‬انستیتوت که محصل صنف ‪ 14/12‬را در آن تحصیل نموده به گونه مفصل و دقیق معلومات دهید‪.‬‬
‫با احترام‬

‫نظر کمیسیون موظف موسسه تحصیلی‬ ‫تصدیق پوهنحئی از بر حالی و فیصدی محصل‪:‬‬
‫)میباشد‪،‬‬ ‫) این پوهنحئی که مسکونه(‬ ‫) صنف (‬ ‫متقاضی فوق الذکر محصل بر حال سمستر (‬
‫) موفقانه تکمیل نموده است و مستحق می باشد‪.‬‬ ‫) خویش را با فیصدی (‬ ‫) سال (‬ ‫سمستر (‬
‫با احترام‬

‫‪1402 /‬‬ ‫تاریخ ‪/‬‬ ‫اسم و امضاء مدیر تدریسی‬

‫‪1402 /‬‬ ‫تاریخ ‪/‬‬ ‫امضاء و مهر ریاست پوهنحئی‬