‫باسمه تعالی‬

‫*‬
‫فرم احراز شرایط پایان تحصیالت دوره کارشناسی ارشد‬
‫به‪ :‬مسئول تطبیق دانشکده‬ ‫از‪ :‬استاد راهنما‬

‫به شماره دانشجويی‬ ‫……‪..........…..............………………………..........‬‬ ‫باسالم‪ ،‬ضمن ارسال ريز نمرات سرکار خانم‪/‬جناب آقای‪:‬‬

‫رشته‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫دانشجوی مقطع کارشناسی ارشد دانشکده‬ ‫‪‬‬

‫به اطالع میرسانم که با توجه به جدول زير‪ ،‬ايشان در کلیه‬ ‫‪..................................................‬‬ ‫گرايش‬ ‫‪..................................................................‬‬

‫‪ ‬با پايان نامه‬ ‫‪ ‬روزانه‬ ‫دروس‪/‬واحدهای الزم برای دريافت درجه کارشناسی ارشد‪ ،‬نمره قبولی اخذ کردهاند‪.‬‬
‫‪ ‬بدون پايان نامه‬ ‫‪ ‬شبانه‬

‫تعداد واحد دروس جبرانی‬ ‫تعداد واحد دروس الزامی قابل تطبیق‬

‫تعداد واحد دروس اضافه‬ ‫تعداد واحد دروس انتخابی قابل تطبیق‬

‫تعداد واحد گذرانده (بدون دروس جبرانی)‬ ‫تعداد واحد سمینار قابل تطبیق‬

‫تعداد واحد الزم برای فراغت از تحصیل‬ ‫تعداد واحد پایاننامه قابل تطبیق‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫…………‪………………………...........‬‬ ‫امضا‬ ‫……………………‪………………..………….‬‬ ‫نام و نام خانوادگی استاد راهنما‪:‬‬

‫تايید مسئول تطبیق دانشکده‬

‫مراتب فوق مورد تايید است‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫………………………………………‬ ‫امضا‬ ‫……………………………‪………...‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مسئول تطبیق دانشکده‪:‬‬

‫تايید معاون تحصیالت تکمیلی دانشکده‬

‫طبق ضوابط آيیننامه آموزشی دانشکده‪ ،‬دانش آموختگی نامبرده بالمانع است‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫‪....…………….…….............‬‬ ‫امضا و مهر‬ ‫…………………‪……...…..‬‬ ‫نام و نام خانوادگی معاون تحصیالت تکمیلی دانشکده‪:‬‬

‫تايید ريیس دانشکده‬ ‫تايید دفتر دانشکده‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫ادامه انجام امور دانش آموختگی بالمانع است‪.‬‬ ‫امضا‬ ‫…………………‪…………….‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مسئول مربوط‪:‬‬

‫امضا و مهردانشکده‬ ‫نام و نام خانوادگی ريیس دانشکده‬ ‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫……………‪……………....‬‬

‫…………………………………‬

‫تايید معاونت فرهنگی‬ ‫تايید دفتر ارتباط با دانش آموختگان‬ ‫تايید کتابخانه مرکزی‬
‫تاريخ آخرين اصالح ‪1395/9/14‬‬

‫نام و نام خانوادگی کارشناس‬ ‫نام و نام خانوادگی کارشناس‬ ‫نام و نام خانوادگی کارشناس‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬

‫* الزم است اين فرم به شکل دو رو (پشت و روی يک برگه) تهیه شده باشد‪.‬‬
 ‫اين قسمت توسط دانش آموخته تکمیل گردد‬

‫شماره دانشجويی ‪‬‬ ‫………………………………………………………‪……….‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‬

‫‪)0‬‬ ‫نشانی دائم‪ ……………………………………………………………………… :‬کد پستی………………………… تلفن ثابت…………………… (‬

‫‪)0‬‬ ‫نشانی فعلی‪ ……………………………………...……………………………… :‬کد پستی………………………… تلفن همراه……‪( ……………...‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الکترونیکی………………………………‪ …………………………...‬امضا ……………………‪ ……………………...‬تاريخ‬ ‫آدرس پست‬

‫تايید اداره رفاه دانشجويی‬ ‫تايید اداره امور خوابگاه ها‬ ‫تايید اداره تغذيه‬

‫نام و نام خانوادگی کارشناس‬ ‫نام و نام خانوادگی کارشناس‬ ‫نام و نام خانوادگی کارشناس‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬

‫تايید کارشناس تحصیالت تکمیلی دانشگاه‬

‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬ ‫توضیح ضروری‪:‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫……………………………………‬ ‫امضا‬ ‫………………………………………………………………‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬

‫تايید کارشناس آموزشهای آزاد دانشگاه‬

‫‪ ‬فقط جهت دانشجویان کارشناسی ارشد نوبت دوم‬

‫‪ ‬تسویه حساب انجام شد‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫………‪………………………….‬‬ ‫امضا‬ ‫…………………………………‪………………….‬‬ ‫نام و نام خانوادگی کارشناس‪:‬‬

‫تايید اداره دانشآموختگان‬

‫پرونده دانشجو از نظر رعايت آيیننامهها و مقررات بررسی شد‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫……………………………………‬ ‫امضا‬ ‫……………‪……………………..‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ريیس اداره دانشآموختگان‪:‬‬

‫تايید مدير تحصیالت تکمیلی‬

‫با دانش آموختگی نامبرده فوق موافقت میشود‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫……………‪……………………......‬‬ ‫امضا مدير تحصیالت تکمیلی دانشگاه‬