‫بسمه تعالی‬

‫فرم انتخاب استاد راهنمای دانشجویان کارشناسی ارشد و دکتری دانشکده شیمی‬

‫استاد ارجمند جناب آقای دکتر ‪ /‬سرکارخانم دکتر‬

‫اینجانب نسیم امیری رامشه دانشجوی کارشناسی ارشد شیمی گرایش نانوشیمی ورودی سال ‪ 1399‬به شماره دانشجججویی ‪ 99765005‬ضججم‬
‫اطالع کامل و قبول شرایط جنابعالی برای کار در تیم تحقیقاتی شما‪ ،‬عالقه مندی خود را جهت اخذ سججمینار و یایججام نامهلرسججاله بججا شججما اعججال مججی‬
‫یججربط اعججال‬ ‫نمایم‪ .‬لذا خواهشمند است در صورت یذیرش اینجانب به عنوام دانشجوی خود‪ ،‬مراتب را رسججماب بججه مججدیر محوججر گججروه و مسج ولی‬
‫فرمایید‪.‬‬

‫امضاء‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫نا و نا خانوادگی دانشجو‪ :‬نسیم امیری رامشه‬

‫جناب آقای دکتر ‪ /‬سرکارخانم دکتر‬

‫مدیر محترم گروه شیمی ‪...‬‬
‫با احورا به اسوحضار می رساند اینجانب با یذیرش دانشجوی فوق الذکر به عنوام دانشجوی کارشناسججی ارشججدلدکوری خججود در رججارروف ترفیججت‬
‫سال ‪ .....‬موافقم و راهنمایی سمینار و یایام نامه ایشام را طبق ضوابط دانشگاه برعهده می گیر ‪.‬‬
‫امضاء‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫نا و نا خانوادگی اسواد راهنما‪:‬‬

‫جناب آقای دکتر ‪ /‬سرکارخانم دکتر‬

‫معاون محترم آموزشی دانشکده شیمی‬
‫با احورا به اسوحضار می رساند با توجه به توافق دانشجوی فوق الذکر با اسججواد مربججو ‪ ،‬و بججا عنایججت بججه ترفیججت در ندججر گرفوججه شججده بججرای جنججاف‬
‫آقایلسرکارخانم دکور‪ ،.................. ..........‬گروه شیمی ‪ .........‬با اخوصاص ای دانشجو به ایشام موافقت نموده است‪ .‬مراتججب جهججت اسوحضججار آم‬
‫معاونت محور و صدور دسوورات مقوضی اعال میگردد‪.‬‬
‫امضاء‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫نا و نا خانوادگی مدیر گروه‪:‬‬

‫کارشناس محترم آموزشی دانشکده‬

‫با اخوصاص دانشجوی مذکور به جناف آقایلسرکارخانم دکور ‪ ...........................‬موافقت مججیشججود‪ .‬لطفجاب در بانججال اطالعججاتی دانشججوده و یرونججده‬
‫دانشجو ثبت نمایید‪.‬‬
‫امضاء‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫نا و نا خانوادگی معاوم آموزشی‪ :‬دکتر‬

‫این فرم بایستی حداکثر تا پایان نیمسال اول ورود دانشجو و قبل از تعیین موضوع سمینار و پایان نامه‪/‬رساله تکمیل و تایید‬
‫نهایی شده باشد‪.‬‬