‫تاریخ ‪:‬‬

‫شماره ‪:‬‬
‫پیوست‪:‬‬
‫فرم انصراف از چاپ مقاله‬

‫ریاست محترم دانشکده‬

‫با سالم‬

‫مقطع کارشناسی ارشد ‪ /‬دکتری حرفه ای‬ ‫دانشجوی وروری‬ ‫احتراما اینجانب‬

‫از پایان نامه خود تحت عنوان ‪:‬‬ ‫که در تاریخ‬ ‫رشته‬

‫دفاع نموده ام با توجه به اینکه امکان ارائه مقاله و اخذ پذیرش و مجوز چاپ آن در مجالت علمی معتبر برای‬
‫اینجانب وجود ندارد ‪ .‬خواهشمندم دستور فرمایید نمره دفاع از پایان نامه ام که در جلسه دفاع توسط اعضای‬
‫هیات داوری تعیین شده (حداکثر ‪ 81‬از ‪ 02‬نمره ) به عنوان نمره نهایی منظور شود (‪ 0‬نمره مربوط به ارائه مقاله‬
‫برای اینجانب محاسبه نشود ) بدیهی است پس از امضاء این تعهد نامه حق هیچ گونه اعتراض یا درخواست در‬
‫مورد تغییر نمره (حتی در صورت ارائه مدارک مقاله) نخواهم داشت‪.‬‬

‫نام نام خانوادگی ‪.................‬‬

‫امضاء و تاریخ‪.......................‬‬