‫تاریخ ‪. / ......... / ..........

:‬‬ ‫(فرم شماره ‪)8‬‬

‫‪..........‬‬
‫انصراف از مقاله‬
‫معاون محترم آموزش و تحصیالت تکمیلی موسسه آموزش عالی! شرق گلستان‬

‫با سالم و احترام‬

‫ته‬ ‫ال ‪ 139 ........‬مقطع کارشناسی ارشد رش‬ ‫جوی ورودی س‬ ‫انب ‪ ....................................‬دانش‬ ‫اینج‬
‫‪ .................................‬گرایش ‪ ...................‬که در تاریخ ‪ ...........................‬پایان نامه خود را با موضوع ‪:‬‬

‫دفاع نموده ام ‪ ،‬با توجه به اینکه امکان ارائه مقاله و اخذ پ ذیرش و مج وز چ اپ آن را در مجالت علمی یا کنف رانس ه ای‬
‫معتبر برای اینجانب مق دور نیست ‪ ،‬خواهش مند است دس تور فرمایید نم ره دف اع از پای ان نامه ام که در جلسه دف اع توسط‬
‫اعضای محترم هیات داوران تعیین شده است(ح داکثر ‪ 18‬از ‪ 20‬نم ره) ‪ ،‬به عن وان نم ره نه ایی منظ ور ش ود و ‪ 2‬نم ره‬
‫مربوط به ارائه مقاله برای اینج انب محاس به نش ود ‪ ،‬ب دیهی است پس از امض ای این تعهدنامه حق هیچگونه اع تراض یا‬
‫درخواست در مورد تغییر نمره (حتی در صورت ارائه مقاله ) نخواهم داشت ‪.‬‬

‫نام و نام خانوادگی و امضاء دانشجو ‪:‬‬

‫تذکر ‪ :‬دانشجو می بایست این صفحه را به صورت کامل ت ایپ نمای د‪.‬در هنگ ام ت ایپ کلیه نقطه چین ها را‬
‫پاک نمایید و متن الزم را تایپ نمایید ‪ .‬پس از تایپ این کادر را حذف نمایید‪.‬‬