‫کد بایگانی‪:‬‬ ‫تاریخ دریافت فرم‪................

:‬‬
‫تاریخ مصاحبه‪......................... :‬‬

‫فرم اولیه درخواست پذیرش در مرکز نوآوری‬

‫‪ -1‬مشخصات نوآور‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگی متقاضی یا نماینده گروه‪.................................... :‬‬
‫سن‪....................... :‬‬
‫سطح تحصیالت‪....................... :‬‬
‫آدرس‪ ............................................................................................................................................ :‬کدپستی‬
‫‪................................. :‬‬
‫تلفن ثابت‪ .............................. :‬تلفن همراه‪......................................... :‬‬
‫‪.………………………………………… :E- mail‬‬
‫‪ -2‬مشخصات ایده‪:‬‬

‫عنوان ایده یا محصول‪........................................................................ :‬‬

‫‪ ‬گواهی ثبت اختراع‬ ‫‪1‬‬
‫‪‬تائید بنیاد ملی نخبگان‬
‫‪ ‬گواهی گزینش در جشنواره های معتبر‪1‬‬
‫‪ ‬دانشجوی تحصیالت تکمیلی ویا عضویت هیات علمی‬
‫‪ ‬تائیدیه علمی‬
‫‪ ‬تائیدیه کاربردی بودن طرح از یک عضو هیات علمی‬
‫‪ ‬تائید یه کاربردی بودن طرح از یک واحد ‪ R&D‬رسمی‬
‫تذکر‪ :‬نوآور گرامی ارائه حداقل یکی از مستندات فوق به منظور پذیرش طرح الزامی است‪.‬‬

‫شرح مختصری از ایده (همراه با نقشه و مشخصات‬

‫فنی)‪................................................................................................................................................................................. :‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................‬‬
‫ویژگیها و وجوه تمایز طرح پیشنهادی مورد نظر نسبت به موارد مشابه‪:‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................‬‬
‫‪ -3‬اعضای گروه ‪.......................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫سوابق تحصیلی‬ ‫مدرک تحصیلی‬ ‫‪...............................‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬ ‫ردیف‬
‫موارد کاربرد ایده پیشنهادی را ذکر نمایید‪.‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................‬‬
‫اعضای معرفی شده قابل تغییر نمی باشد‪.‬‬

‫‪ -4‬برنامه زمانبندی انجام طرح‪:‬‬

‫هزينه‬ ‫ماه چهارم‬ ‫ماه سوم‬ ‫ماه دوم‬ ‫ماه اول‬
‫هزار لاير‬ ‫زمان (ماه)‬
‫‪4 3 2 1 4‬‬ ‫‪3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1‬‬ ‫فاز‬

‫‪ -5‬تجهیزات و خدمات مورد نیاز‪:‬‬

‫‪‬خدمات مشاوره و آموزش‬
‫‪‬استفاده از امکانات آزمایشگاهی و کارگاهی تخصصی (آزمایشگاه های برق و الکترونیک‪ 1،‬روباتیک‪ ،‬شیمی و مواد‪ ،‬کشاورزی‬
‫و صنایع غذایی‪ ،‬مکانیک‪ 1‬و بیوتکنولوژی‪ 1‬و ‪...‬‬
‫‪‬اعطای تسهیالت‪ 1‬مالی‬
‫‪‬استفاده از خدمات اطالع رسانی (اینترنت‪ 1،‬کتابخانه تخصصی‪ ،‬جستجوی اطالعات)‬
‫‪‬استفاده از امکانات شبکه های همکار پژوهشی و فناوری‬

‫‪www.kstp.ir‬‬ ‫ص‪ .‬پ‪ 91735-139 :‬تلفن‪ 0511-5003333 :‬فكس‪0511 -5413599 :‬‬ ‫نشاني‪ :‬مشهد‪ ،‬كيلومتر ‪ 15‬بزرگراه مشهد‪ -‬قوچان‪،‬‬
‫‪i-10-01‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪‬پشتیبانی‪ 1‬جهت ثبت اختراع‪ ،‬شرکت در مسابقات‪ 1‬و جشنواره های علمی و تخصصی‬
‫‪‬خدمات آموزشی از طریق حمایت از برگزاری آموزش های تخصصی و کارآموزی‬
‫‪ ‬سایر(نام ببرید)‪:‬‬

‫‪ -6‬برآورد هزینه‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬

‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬

‫امضاء‪:‬‬
‫این قسمت توسط مرکز نوآوری تکمیل می گردد‪.‬‬

‫نظر کارشناس‪:‬‬

‫امضاء‪:‬‬
‫تاریخ‪:‬‬

‫‪www.kstp.ir‬‬ ‫ص‪ .‬پ‪ 91735-139 :‬تلفن‪ 0511-5003333 :‬فكس‪0511 -5413599 :‬‬ ‫نشاني‪ :‬مشهد‪ ،‬كيلومتر ‪ 15‬بزرگراه مشهد‪ -‬قوچان‪،‬‬

‫‪i-10-01‬‬