‫لطفا ً در اين قسمت چيزي ننويسيد‬

‫كد فرم‪AP1 :‬‬

‫‪:‬تاريخ دريافت‬

‫‪:‬كد اختصاصي‬

‫مركز رشد واحدهای فناوری فرآورده های دارویی دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬

‫کاربرگ مقدماتي پذيرش واحدهای فناور(شرکت‪/‬هسته) در مركز رشد‬

‫‪‬نام واحد فناوري‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................‬‬

‫‪‬نام‬
‫طرح‪......................................................................................................................................................................:‬‬
‫‪..........................................‬‬

‫‪‬نام و نام خانوادگي مسئول واحد‬

‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫فناوري‪:‬‬

‫ثبت نشده‬ ‫‪‬وضعيت حقوقي واحد ‪ :‬ثبت شده‬

‫‪‬شماره و تاريخ ثبت(در صورت ثبت واحد)‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬تلفن تماس‪/‬فکس‪:‬‬

‫‪‬پست الكترونيك ی‪.................................................................................................................. :‬‬

‫‪pti.tbzmed.ac.ir‬‬
 ‫مشخصات موسسين‪/‬تيم كاري واحد‬ ‫‪-1‬‬
‫رديف‬

‫٭٭ ا‪ :‬انجام شده ‪ ،‬مع‪ :‬معاف ‪ ،‬م‪ :‬مشمول‬

‫٭٭٭ م‪ :‬موسس ‪ ،‬هـ ‪ :‬همکار ‪ ،‬م ش ‪ :‬مشاور‪ ،‬ت ‪ :‬تمام وقت ‪ ،‬پ ‪ :‬پاره وقت‬

‫توسعهای و فناورانه مؤسسين و همکاران تمام‌وقت واحد شرح داده شود(رزومه اف‪LL‬راد‬
‫‌‬ ‫خالصه سوابق فعاليتهای تحقيقاتی‪/‬‬ ‫‪-2‬‬
‫تمام وقت ضميمه گردد‪).‬‬

‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................... ...............................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬

‫‪pti.tbzmed.ac.ir‬‬
 ‫نوع فعاليتی که واحد در مرکز رشد به آن خواهد پرداخت ‪:‬‬ ‫‪-3‬‬

‫طراحی نمونه دارویی ‪‬‬ ‫کسبـ دانش فنی ‪‬‬

‫بازاريابی و جذب مشارکتـ مالی ‪‬‬ ‫توليد داروی نمونه ‪‬‬

‫ساير (با توضيحات) ‪‬‬ ‫تجاریسازی دستاوردهای تحقيقاتی قبلی ‪‬‬

‫‌‬

‫توضيحات‪................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪.................................................... ................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................‬‬

‫خالصه‌ای از ايده محوری‪ /‬زمينه کاری پيش‌بينی‌شده برای واحد‪ ،‬به همراه سابقه فعاليتهای مرتب‪LL‬ط انج‪LL‬ام ش‪LL‬ده (ح‪LL‬داکثر در يک‬ ‫‪-4‬‬
‫صفحه)‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................... ................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................‬‬

‫‪pti.tbzmed.ac.ir‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................ ..............................................................................‬‬
‫‪........................... ...............................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................‬‬

‫علت درخواست پذيرش در مرکز رشد به طور خالصه‪:‬‬ ‫‪-5‬‬

‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................‬‬

‫نام و نام خانوادگی تکمي‌لکننده فرم‪:‬‬

‫تاريخ تکميل ‪:‬‬

‫‪pti.tbzmed.ac.ir‬‬
‫امضاء‬:

pti.tbzmed.ac.ir