‫تاریخ‬ ‫دانشگاه آزاد اسالمی‬

‫‪........................................‬‬
‫شماره‬ ‫واحـد تهـران شمال‬
‫‪.......................................‬‬
‫پیوست ‪...............................‬‬
‫‪......‬‬

‫باسمه تعالی‬
‫فرم درخواست صدور گواهی اشتغال به تحصیل‬

‫اداره آموزش دانشکده ‪..............................‬‬

‫سالم علیکم‬

‫سیستـم‬ ‫ورودی‬ ‫دانشجـوی رشتـه‬ ‫احتـرامـًا اینجانـب‬

‫ثبت نام نمـوده ام تقاضای صدور‬ ‫که در نیمسال اول ‪ /‬دوم ‪ /‬دوره تابستان سال تحصیلی‬ ‫مقطع‬
‫را دارم خـواهشمند است‬ ‫گواهـی اشتغال به تحصیل جهت ارائه به‬
‫دستور فرمائید اقدامات الزم را مبذول فرمایند‪.‬‬
‫توجه‪ :‬درصورتیکه ریـز نمرات فـوق جهت ارائه بـه وزارت امور خارجه ‪ /‬دارالترجمه ‪ /‬سفارتخانه ‪ /‬دادگستری می باشـد‬
‫دانشجـو می بایست‬
‫مبلـغ ‪ 000/20‬ریـال را بـه حساب شماره ‪ 0104460446004‬بانک ملی شعبه زبرجد بنام سازمان مرکزی دانشگاه آزاد‬
‫اسالمی واریز و فیش مربوطه را ضمیمه این درخواست نماید‪.‬‬

‫امضاء و تاریخ دانشجو‬

‫اظهار نظر امور مالی دانشکده‬

‫امضاء امور مالی دانشکده‬

‫توجه‪ :‬جهت صدور گواهی فوق به کارشناس رشته مربوطه مراجعه نمائید‬