‫پرسشنامه اطالعات استخدامی‬

‫تاریخ مراجعه و تکمیل فرم‪ :‬روز ‪ .................‬ماه ‪ ....................‬سال ‪1401‬‬

‫توجه‪:‬‬
‫‪ -1‬به کلیه موارد درخواستی تا انتهای پرسشنامه بصورت گویا و کوتاه پاسخ داده و هیچیک را از قلم نیاندازید‪.‬‬
‫‪ -2‬کلیه پاسخ های شما قطعی و کامالً صحیح (به منزله یک سند) تلقی میگردند‪.‬‬

‫‪ -1‬مشخصات فردی و كلي‬

‫نام‪.......... :‬احسان‪ ..............................‬نام خانوادگي‪................... :‬یوسفی‪ ..................................‬نام پدر‪..... :‬علی‪ ..................‬شماره‬
‫شناسنامه‪.........................................148.............. :‬‬
‫محل تولد‪................. :‬تهران‪ ..........................‬شماره ملی ‪:‬‬ ‫محل صدور‪................ :‬تهران‪ ..........‬تاريخ تولد‪13 62 / 1 / 1 :‬‬
‫‪0068384971‬‬
‫مذهب ‪........ :‬شیعه‪ ..............................‬ملیت و تابعیت ‪.......... :‬ایرانی‪......................................‬‬ ‫دین‪ :‬اسالم‬
‫نشاني محل سكونت‪ .. :‬تهران‪ ،‬سعادت آباد‪ ،‬بلوار ‪24‬متری‪ ،‬انتهای خ سوم شرقی‪ ،‬کوچه باغ‪ ،‬مجتمع مسکون‪D‬ی باغ بهشت‪ ،‬بلوک ‪ ،B1‬طبقه ‪ ،7‬واحد ‪46‬‬
‫تلفن ثابت ‪ 26766304‬تلفن همراه ‪ 09123575728 :‬تلفن تماس در مواقع ضروری ‪.................................................................... :‬‬
‫‪ -2‬وضعيت نظام وظيفه‬
‫داراي كارت پايان خدمت ‪ ‬از سال ‪ ................‬تا ‪...............‬‬
‫واحدی که در آن خدمت وظیفه انجام شده است‪.......................................................... :‬‬
‫معافیت‪ D‬کفالت ‪‬‬ ‫مشمول ‪ ‬معافيت‪ D‬تحصیلی ‪ ‬معافيت‪ D‬پزشكي ‪‬‬ ‫معافيت‪ D‬دائم‪‬‬

‫‪ -3‬وضعيت تأهل‬
‫تعداد فرزند‪0 :‬‬ ‫متأهل ‪‬‬ ‫مجرد ‪‬‬
‫نام و نام خانوادگی همسر‪ :‬لعیا عموزاده شغل همسر‪ :‬متخصص بیهوشی‬

‫‪ -4‬تحصيالت‬
‫معدل‬ ‫تاریخ اخذ مدرک‬ ‫تاريخ شروع‬ ‫محل تحصيل‬ ‫گرایش‬ ‫رشته تحصيلي‬
‫‪19‬‬ ‫‪31/4/79‬‬ ‫‪1/7/76‬‬ ‫دبيرستان البرز‬ ‫رياضي‪-‬فيزيك‬ ‫ديپلم‬
‫فوق ديپلم‬
‫دانشگاه صنعتي خواجه‬
‫‪15‬‬ ‫‪31/4/85‬‬ ‫‪1/7/80‬‬ ‫مهندسي عمران‬ ‫ليسانس‬
‫نصيرالدين طوسي‬
‫مهندسي عمران‪-‬‬
‫‪19‬‬ ‫‪30/9/87‬‬ ‫‪1/7/85‬‬ ‫دانشگاه صنعتي شريف‬ ‫فوق ليسانس‬
‫سازه‬
‫دكتری‬

‫* در صورتی که در حین تحصیل وقفه ای داشته اید با دالیل ذکر نمائید‪…………………………………………………………D:‬‬

‫‪ -5‬زبان های خارجی‬
‫میزان آشنایی با زبان های خارجی را با توجه به گزینه مورد نظر درجدول زیر عالمت بزنید‪.‬‬
‫تسلط کامل ‪‬‬ ‫تسلط نسبی ‪‬‬ ‫متوسط ‪‬‬ ‫ضعیف ‪‬‬

‫ترجمه و نوشتن‬ ‫مکالمه‬ ‫مکاتبه‬ ‫خواندن و درک مطلب‬ ‫نام زبان‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫انگلیسی‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -6‬دوره هاي تخصصي‬
‫مالحظات‬ ‫مدرك‬ ‫مدت دوره‬ ‫محل آموزش‬ ‫نام دوره‬
‫‪ 12‬ماه‬ ‫جهاد دانشگاهي‬ ‫تهيه دفترچه محاسبات سازه هاي‬
‫توزیع نسخ‪ :‬اداری و منابع انسانی‬ ‫صفحه ‪ 1‬از ‪3‬‬ ‫بازنگری ‪1 :‬‬ ‫کد‪F10/00/02 :‬‬
 ‫پرسشنامه اطالعات استخدامی‬
‫دانشگاه تهران‬ ‫ساختماني همراه با آموزش‬
‫‪ETABS,SAFE‬‬
‫‪ 4‬ماه‬ ‫جهاد دانشگاهي‬
‫دانشگاه تهران‬
‫مقاوم سازي سازه ها و آشنايي با‬
‫دستورالعمل ‪FEMA 356‬‬

‫‪ -7‬میزان آشنایی و تسلط به برنامه ها و نرم افزارهای رایانه ای‪:‬‬

‫‪Microsoft Office‬‬
‫‪Auto CAD, Civil3D, Tekla Structures‬‬
‫)‪Finite Element Program (Abaqus, Ansys‬‬
‫)‪Static and Dynamic Analysis and design of structures and foundations (SAP2000, ETABS, SAFE‬‬
‫)‪Concrete Design Platform Program (Adapt builder‬‬
‫)‪Soil Program and Simulation (Plaxis‬‬
‫توضیح دهید ‪:‬‬
‫‪ -8‬ویژگی ها‪ ،‬سوابق و تجربیات کاری‬

‫آخرين حقوق‬ ‫مدت اشتغال‬ ‫آخرین عنوان یا‬

‫علت خاتمه همکاری (حتما ً درج گردد)‬ ‫نام و تلفن محل کار و مسئول مربوطه‬
‫دريافتي‬ ‫پایان‬ ‫شروع‬ ‫وظیفه شغلی‬

‫کاهش کار‬ ‫ادامه‬ ‫‪9/01‬‬ ‫کارشناس ارشد‬ ‫شرکت مهندسی و تکنولوژی تارا طرح‬
‫دارد‬ ‫سازه‬
‫خاتمه پیمان‬ ‫‪8/01‬‬ ‫‪6/01‬‬ ‫سرپرست واحد‬ ‫مشارکت کیسون و کیمیا راهبرد‬
‫سیویل‪-‬سازه‪-‬‬
‫معماری‬
‫کاهش کار‬ ‫‪5/01‬‬ ‫‪1/99‬‬ ‫مدیر دیسیپلین سازه‬ ‫مهندسین مشاور مکان‪D‬یک جامدات آنین‬
‫و سیویل‬
‫کاهش کار‬ ‫‪11/9‬‬ ‫‪8/94‬‬ ‫سرپرست واحد‬ ‫مشارکت کیان معدن پارس و سازه پردازی ایران‬
‫‪8‬‬ ‫سیویل‪-‬سازه‪-‬‬
‫معماری‬
‫کاهش کار‬ ‫‪7/94‬‬ ‫‪12/89‬‬ ‫کارشناس سازه‬ ‫مهندسان مشاور سانو‬

‫‪ -9‬معرفها‬
‫نام سه نفر از آشنایان را که ضمانت حسن انجام کار وظیفه شما را می نمایند‪ D،‬بنویسید‪.‬‬
‫نام و نام‬
‫نشانی و تلفن محل کار‪:‬‬ ‫مدت آشنائی نشانی و تلفن محل سکونت‪:‬‬ ‫شغل‬
‫خانوادگی‬
‫‪09126104816‬‬ ‫همکار‬ ‫بابک جانفشان‬
‫‪09125355020‬‬ ‫همکار‬ ‫آیدین خسروی‬

‫‪ -10‬در صورتیکه سابقه دستگیری‪ ،‬بازداشت یا زندانی شدن را دارید با ذکر دالیل بنویسید‪:‬‬

‫توزیع نسخ‪ :‬اداری و منابع انسانی‬ ‫صفحه ‪ 2‬از ‪3‬‬ ‫بازنگری ‪1 :‬‬ ‫کد‪F10/00/02 :‬‬
 ‫پرسشنامه اطالعات استخدامی‬
‫‪ -11‬سایر‬
‫‪ -1-11‬اگر با افرادی از مجموعه همکاران شرکت سابقه آشنایی دارید‪ ،‬نام‬
‫ببرید‪.................................................................................................... :‬‬
‫‪ -2-11‬در صورتیکه فعالیت های فوق برنامه داشته اید‪ ،‬ذکر‬
‫نمائید‪.................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪ -3-11‬آیا در ادارات‪ ،‬سازمان ها و سایر بخش های دولتی یا خصوصی تعهدات مالی‪ ،‬شغلی‪ ،‬اخالقی و یا ‪ ...‬داشته اید؟ توضیح دهید‪.‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪ -4-11‬در صورتیکه بیماری خاصی دارید نام‬
‫ببرید‪............................................................................................................................................................................................ :‬‬
‫‪....‬‬
‫‪ -5-11‬آیا سابقه اعتیاد به هریک از مواد افیونی را داشته اید؟‬

‫‪ -12‬شرایط و نحوه همکاری‬

‫‪ -1-12‬نوع همکاری‪ :‬تمام وقت ‪ ‬پاره وقت ‪ ‬به عهده شرکت ‪‬‬
‫‪ -2-12‬شغل مورد‬
‫درخواست‪...................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪........................................................................ ...........‬‬
‫‪ -3-12‬میزان حقوق درخواستی به صورت لایر و خالص‪ 370,000,000 :‬لایر ماهیانه‬
‫‪ -4-12‬سایر‬
‫شرایط‪........................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪..................................................................................... ..............‬‬

‫‪ -13‬تعهدنامه‬
‫اینجانب احسان یوسفی فرزند علی به شماره ملی‪ 0068384971 :‬به طور صریح اعالم و اقرار می نم‪DD‬ایم که کلیه من‪D‬درجات این پرسش‪D‬نامه‬
‫را دقیقا ً درک کرده و در هوشیاری کامل مطابق با واقعیات به آنها پاسخ داده ام و چنانچه پس از شروع همکاری اینجانب با شرکت مجتمع ف‪DD‬والد‬
‫لوله مازندران‪ ،‬خالف هریک از پاسخ ها و مندرجات ثابت گردد‪ ،‬شرکت میتواند بدون هیچگونه قید و شرطی به خدمت اینجانب خاتمه داده و در‬
‫صورت لزوم اینجانب را تحت پیگرد قانونی قرار دهد و با امض‪DD‬ای این تعهدنامه‪ D‬حق مراجعه و ش‪DD‬کایت به هر مرجع قض‪DD‬ایی و ق‪DD‬انونی دیگر را‬
‫نداشته و نخواهم داشت‪.‬‬
‫محل امضاء و اثرانگشت‬
‫تاریخ‪02/03/1402 :‬‬

‫‪ -14‬نظریه مدیر منابع انسانی‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................‬امضاء و تاریخ‬
‫‪ -15‬نظریه معاونت مالی و اداری‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................‬امضاء و تاریخ‬

‫توزیع نسخ‪ :‬اداری و منابع انسانی‬ ‫صفحه ‪ 3‬از ‪3‬‬ ‫بازنگری ‪1 :‬‬ ‫کد‪F10/00/02 :‬‬
 ‫پرسشنامه اطالعات استخدامی‬
‫‪ -16‬نظریه مدیریت عامل‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................‬امضاء و تاریخ‬

‫توضیح‪ :‬تکمیل این فرم هیچگونه تعهد استخدامی برای شرکت ایجاد نخواهد کرد‪.‬‬

‫توزیع نسخ‪ :‬اداری و منابع انسانی‬ ‫صفحه ‪ 4‬از ‪3‬‬ ‫بازنگری ‪1 :‬‬ ‫کد‪F10/00/02 :‬‬