‫بسمه تعالي‬

‫فرم مشخصات پذيرش محقق‬

‫‪ -1‬مشخصات فردي ‪:‬‬

‫نام خانوادگي‪....... :‬مجنون‪ ........‬نام‪....... :‬مهران‪ .......‬نام پدر‪.. :‬هاشم‪ ...‬نام مادر‪.... :‬رقیه‪ ...‬شماره شناسنامه‪ 6400082697.. :‬کد ملي‪ .6400082697.... :‬دين‪:‬‬
‫‪...‬اسالم‪ ...‬مذهب‪.. :‬شیعه‪ ..‬محل صدور شناسنامه‪... :‬شهرستان شوط‪ .‬تاريخ تولد‪ .1377/2/2/. :‬محل تولد‪.. :‬شهرستان شوط‪ ..‬سريال شناسنامه‪..365786....:‬‬
‫تعداد افراد تحت تكفل ‪ .................... :‬قد‪ ..185... :‬وزن‪...85.... :‬‬ ‫مطلقه‬ ‫درشرفازدواج‬ ‫مجرد‬ ‫متاهل‬ ‫تاهل‪:‬‬

‫‪ -2‬نشاني دقيق و كامل محل سكونت ‪:‬‬

‫آدرس‪ :‬شهرستان شوط خ قندی خ شاهد روبروی خانه های سازماني بنیاد شهید منزل هاشم مجنون ‪........................‬‬
‫کد پستي (ده رقمي) ‪ .....5875188937...‬صندق پستي ‪ ..-.. :‬تلفن منزل‪ ...044-34271572... :‬تلفن همراه‪ ....09368770023.... :‬نمابر‪......................... :‬‬
‫ايمیل‪...............................................................................................................................................................................mehranmajnoon1@gmail.com :‬‬

‫نوع شغل‪ ....................................................................................... :‬محل کار‪....................................................................................... :‬‬ ‫شاغل‪:‬‬ ‫‪ -3‬وضعيت شغلي پدر‪:‬‬

‫نوع شغل‪.... :‬کارمند دولتي‪ -‬معلم‪ ................................................ ..‬نام سازمان ‪......... :‬سازمان فرهنگیان‪..................................................‬‬ ‫بازنشسته‪:‬‬

‫نوع شغل‪ ....................................................................................... :‬نام سازمان ‪.................................................................................... :‬‬ ‫متوفي‪:‬‬

‫‪ -4‬وضعيت مسكن‪:‬‬

‫خیر‬ ‫بله‬ ‫آيا در نزد پدر و مادر يا بستگان خود زندگي ميکنید؟‬ ‫شخصي‪:‬‬

‫پیش پرداخت‪( .......................................... :‬برحسب ريال) کرايه ماهیانه‪( ....................................... :‬برحسب ريال)‬ ‫استیجاری‬

‫خیر‬ ‫بله‬ ‫‪ -5‬آبا تاكنون سابقه كيفري يا محكوميت سياسي داشتهايد‪:‬‬

‫‪ -6‬آيا سابقه عضويت يا همكاري در بسيج داريد ؟‬

‫مدت (به ماه)‪...93.... :‬‬ ‫خیر‬ ‫بله‬

‫‪ -7‬چنانچه مسافرت خارجي داشته ايد بيان كنيد ؟ زمينه مسافرت ؟ ( علمي ـ تفريحي ـ اقامتي ـ و ‪) ....‬؟‬
‫‪.....‬خیر‪...................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -8‬سوابق تحصيالت كالسيك ‪:‬‬
‫معدل‬ ‫سال پايان‬ ‫سال شروع‬ ‫شهر‬ ‫كشور‬ ‫دانشگاه ‪ /‬موسسه اموزشي‬ ‫رشته تحصيلي‬ ‫مقطع تحصيلي‬

‫‪17.13‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪90‬‬ ‫شوط‬ ‫ايران‬ ‫دبيرستان نمونه دولتي شهيد ابراهيمي‬ ‫رياضي فيزيك‬ ‫ديپلم‬

‫‪14.26‬‬ ‫‪1400‬‬ ‫‪95‬‬ ‫تبريز‬ ‫ايران‬ ‫دانشگاه شهيد مدني تبريز‬ ‫مهندسي برق قدرت‬ ‫كارشناسي‬

‫مهندسي برق‬

‫گرايش الكترونيك‬
‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪1401‬‬ ‫تهران‬ ‫ايران‬ ‫دانشگاه علم و صنعت ايران‬ ‫کارشناسي ارشد‬
‫قدرت و ماشين هاي‬

‫الكريكي‬

‫‪ -9‬چه مقاالت و سمينارهايي در مجالت يا كنفرانسهاي داخلي يا خارجي و يا در مقاطع كارشناسي ارشد و دكتري‪ ،‬ارائه نموده اند؟ ( عناوين ‪ ،‬سال انتشار ‪،‬‬
‫نام كنفرانس و يا نشريه بيان شود )‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -10‬عناوين پروژه هاي مقاطع مختلف تحصيلي ‪:‬‬
‫نمره مربوطه‬ ‫استاد راهنما‬ ‫شرح مختصر‬ ‫عنوان پروژه‬ ‫مقطع تحصیلي‬

‫بررسي ساختار انواع‬

‫‪18.5‬‬ ‫نويد تقي زادگان کالنتری‬ ‫کارشناسي‬
‫موتور های القايي‬
‫پايش ترانسفورماتورهای‬
‫‪-‬‬ ‫دکتر حیدری‬ ‫کارشناسي ارشد‬
‫کوره‬

‫دکترا‬

‫‪ -11‬با چه زبانهاي خ ارجي آشنايي داريد؟ (در چه سطحي‪ :‬ضعيف‪ ،‬متوسط‪ ،‬خوب‪ ،‬عالي‪ ،‬مكالمه‪ ،‬ترجمه‪ ،‬درك مطلب‪ ،‬مكاتبه)‬
‫‪...‬زبان انگلیسي (متوسط)‪-‬زبان ترکي(زبان مادری)‪.........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -12‬با چه نرم افزارهايي آشنا هستيد؟ در مورد هر نرم افزار تعيين نماييد در چه حدي تسلط داريد؟ (ضعيف‪ ،‬متوسط‪ ،‬خوب‪ ،‬عالي)‬
‫‪ (Altium Designer ..‬متوسط)‪( PSIM-‬مسلط)‪( AutoCAD-‬مسلط)‪(Proteus -‬مسلط)‪( Matlab Simulink -‬مسلط)‬
‫‪( ( PowerPoint ،Excel ،Word ) office‬مسلط) ‪(ANSYS Maxwell-‬متوسط)‪(COMSOL-‬متوسط)‪( Eplan-‬متوسط)‪-‬‬
‫‪(PVSYS‬متوسط) ‪(Dig Silent-‬متوسط)‬
‫‪ -13‬عالوه بر پروژه هاي مقاطع تحصيلي‪ ،‬سوابق و تجارب و پروژه هاي ديگر خود را اعالم نماييد‪.‬‬
‫‪............................................................................................................... .........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -14‬دورههاي آموزشي تخصصي كوتاه مدت خود را بيان نماييد‪.‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫لطفاً نام دوره‪ ،‬روز و ساعت آن را بنويسید‪:‬‬
‫الف) ‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ب) ‪..................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -15‬سوابق شغلي‬
‫علت ترک شغل‬ ‫مدت‬ ‫سمت‬ ‫فعالیت‬ ‫نام موسسه‬
‫شرکت کارخانجات‬
‫مشغول به کار‬ ‫‪1‬سال‬ ‫واحد فنی‬ ‫مهندس برق‬
‫نیروترانسفو‬
‫آدرس و تلفن ‪ :‬تهران‪،‬سعادت آباد خیابان سرو شرقی پالک ‪ 37‬واحد ‪7‬‬
‫کد پستی ‪:‬‬
‫ایمیل ‪info@nirootransfo.com:‬‬ ‫فکس ‪021-263777988 :‬‬ ‫تلفن ‪021 -26377750-4 :‬‬
‫‪1998653865‬‬
‫آدرس و تلفن ‪:‬‬

‫‪ -16‬به كدام تخصص تحقيقاتي عالقهمند هستيد‪:‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................... -1‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................... -2‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................................................................................................... -3‬‬

‫خواهشمند است اطالعات تكميلي را ضميمه فرم فرمائيد‬

‫‪-4‬آخرين‬ ‫مدارك مود نياز ‪ -1 :‬فتوکپي شناسنامه (تمام صفحات) ‪ -2‬کپي کارت ملي ‪ -3‬شش قطعه عكس ‪(3×4‬نخبگان) ‪ -4‬يك قطعه عكس ‪( 3×4‬کسر خدمت)‬
‫مدرك تحصیلي‬

‫تاريخ تكمیل فرم ‪................................................... :‬‬ ‫نام و نام خانوادگي تكمیل کننده فرم‪........................................................... :‬‬