‫محل الصاق‬

‫عكس‬
‫خالصه اطالعات نيروهاي پيمانكاري‬
‫مشخصات فردي‬

‫شماره شناسنامه‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬

‫كد ملي‪:‬‬ ‫محل تولد‪:‬‬ ‫محل صدور‪:‬‬ ‫تاريخ تولد‪:‬‬

‫شماره بيمه تامين اجتماعي‪:‬‬ ‫مذهب‪:‬‬ ‫مليت‪:‬‬ ‫وضعيت تاهل‪:‬‬

‫)‬ ‫لغايت‬ ‫وضعيت نظام وظيفه‪ :‬انجام داده ‪ ‬درج تاريخ(از‬

‫ساير موارد ‪‬‬ ‫كفالت ‪‬‬ ‫خريد خدمت ‪‬‬ ‫معافيت پزشكي ‪‬‬

‫)‬ ‫جانباز ‪( ‬درج درصد جانبازي‪:‬‬ ‫خانواده شهيد ‪(( ‬همسر ‪ ‬فرزند ‪ ‬برادر ‪))‬‬ ‫سابقه ايثارگري‪:‬‬

‫)‬ ‫فرزند جانباز ‪( ‬درج درصد جانبازي‪:‬‬

‫)‬ ‫خانواده رزمنده‪( ‬درج مدت حضور‪:‬‬ ‫)‬ ‫رزمنده ‪( ‬درج مدت حضور در جبهه‪:‬‬

‫مشخصات افرادتحت تكفل و فرزندان‬

‫توضيحات‬ ‫شغل‬ ‫تاريخ تولد‬ ‫نسبت‬ ‫نام و نام خانوادگي‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫تحصيالت‪:‬‬
‫محل تحصيل‬ ‫تاريخ فارغ التحصيلي‬ ‫گرايش‬ ‫رشته‬ ‫مقاطع تحصيلي‬

‫‪--------------‬‬ ‫‪------------‬‬ ‫زيرديپلم‬

‫ديپلم‬

‫فوق ديپلم‬

‫ليسانس‬

‫فوق ليسانس‬
 ‫مشخصات فعاليت شغلي كارمند در شركت پيمانكاري‬
‫عنوان فعاليت شغلي‪:‬‬

‫محل جفرافيايي خدمت‪:‬‬

‫وغيره‬ ‫گرزه‬ ‫كيش‬ ‫بوشهر‬ ‫چفادك‬ ‫كنگان‬ ‫سكو‬ ‫عسلويه‬ ‫تهران‬

‫نوع كار‬
‫مدت حضور در منطقه به روز‪:‬‬ ‫اقماري‪:‬‬ ‫روزكار‪:‬‬

‫سوابق كاري به ترتيب تاريخ همكاري در شركتهاي طرف قرارداد صنعت نفت (با ارائه گواهي سازمان تأمين اجتماعي)‬
‫كارفرما‬ ‫مدت‬ ‫تاريخ خاتمه‬ ‫تاريخ شروع‬ ‫شغل‬ ‫نام موسسه‪/‬شركت‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬
‫‪ ‬منظور از كارفرما ‪ ،‬شركت طرف قرارداد با شركت پيمانكاري مي باشد‪.‬‬
‫آدرس محل سكونت‪:‬‬

‫شماره تلفن همراه‪:‬‬ ‫شماره تلفن ثابت‪:‬‬

‫اينجان ب تعهد مي نمايم كليه مندرجات اين پرسشنامه از هرجهت حقيقت داشته و در صورت اثبات اظهارات غيرواقع‪،‬كليه مسئوليت حقوقي آن‪،‬‬
‫به عهده اينجانب خواهد بود‪.‬‬
‫نام و نام خانوادگي‪:‬‬

‫تاريخ‪:‬‬ ‫امضا و اثر انگشت‪:‬‬

‫تاييد اطالعات توسط شركت پيمانكاري طرف قرارداد ـ امور اداري منطقه عسلويه شركت نفت و گاز پارس‬

‫عنوان خدمات پيمان‪:‬‬ ‫نام شركت پيمانكاري‪:‬‬

‫‪............./......../.......‬‬ ‫‪ .............../........./..........‬لغايت‬ ‫تاريخ شروع و پايان پيمان‪:‬‬ ‫شماره پيمان‪:‬‬

‫عنوان فعاليت شغلي كارگر متناسب با شرح پيمان‪:‬‬ ‫مدرك تحصيلي ارائه شده در زمان بكارگيري‪:‬‬

‫تاريخ شروع بكار در صنعت نفت‪:‬‬ ‫تاريخ شروع بكار در شركت نفت و گاز پارس‪:‬‬ ‫شماره بيمه گارگر‪:‬‬

‫عنوان فعاليت شغلي كارگر مطابق جدول پيوست و شاخص هاي تعيين شده‪:‬‬
‫غيره‬ ‫گرزه‬ ‫كيش‬ ‫بوشهر‬ ‫چغادك‬ ‫كنگان‬ ‫سكو‬ ‫عسلويه‬ ‫تهران‬
‫محل جغرافيايي خدمت گارگر‬

‫مدت حضور در منطقه به روز‪:‬‬ ‫اقماري‪:‬‬ ‫روزكار‪:‬‬ ‫نوع كار‬

‫مهر و امضاء اموراداري منطقه‬ ‫مهر و امضاء شركت پيمانكاري‬

‫‪ ‬باتوجه به تاًثير اطالعات فوق در تعيين گروه شغلي ومزد مبناي هريك از افراد شاغل در پيمان‪ ،‬بايد در تكميل فرمحاضر‪ ،‬نهايت دقت نظر به عمل آيد‪.‬‬
‫‪‬درصورت وجود هرگونه ابهام آقايان باقرزاده با شماره تماس ‪ 021- 83768742‬در منطقه عسلويه و آقاي اعتمادي ‪ 021-83762121‬در تهران‬
‫پاسخگو مي باشند‬