‫بسمه تعالی‬

Islamic Republic of Iran ‫نیروی انتظامی جمهوری اسالمی ایران‬

National Police Administration
DEPARTMENT OF FOREIGN AFFAIRS
Application Form For Residence Permit ‫برگ درخواست پروانه اقامت‬ ‫اداره کل اموراتباع خارجه‬
:Surname :‫نام خانوادگی‬
:Middle Name ------ :‫نام وسط‬
:Name : ‫نام‬
:Date & place of Birth :‫تاریخ و محل تولد‬
:Father’s Name :‫نام پدر‬
:Nationality :‫تابعیت‬
:Passport No.(Date & place of Issue) :‫شماره گذرنامه تاریخ ومحل صدور‬
Have You ever Travelled to Iran? ‫آیا تا به حال به ایران سفرکرده اید؟ چه موقع؟وبه چه منظور؟‬
For What reason
:Occupation :‫شغل‬
:Place of Work &Telephone :‫آدرس محل کار وشماره تلفن‬

:Monthly Income g‫درآمدماهیانه شماچقدراست؟‬

: Source of Income in Iran ‫مخارج شما درایران ازچه محلی تامین می شود؟‬
: Address And Telephone of Domicile :‫آدرس محل سکونت وشماره تلفن‬

?How Long do you intend to stay in Iran ‫ دارید؟وبه چه منظور؟‬g‫چه مدت قصداقامت‬
?For What reason
:If Accompanied by spouse give his/her particulars :‫مشخصات همسردرصورت همراه بودن‬
:Surname :‫نام خانوادگی‬
:Name :‫نام‬
.Residence permit No :‫شماره پرونده‬
Particulars of children under 18 years (if accompanied) :‫سال درصورت همراه بودن‬18‫مشخصات فرزندان کمتراز‬
:Name Place of birth Date of Nationality ‫تاریخ تولد تابعیت‬ ‫محل تولد‬ ‫نام‬ ‫ردی‬
birth ‫ف‬
1
2
3
4
5
6
Particulars of person to be contacted (in case of emergency) :‫مشخصات شخصی که درمواقع ضروری بتوان به اومراجعه ویاتماس گرفت‬
:Surname :‫نام خانوادگی‬
:Name :‫نام‬
:Address &Teleph0ne No :‫نشانی منزل وتلفن‬

:Place of work (Address &Tel) :‫نشانی محل کاروتلفن‬

Signature of applicant : :‫امضاءمتقاضی‬

ِ ‫محل‬
:Date :‫تاریخ‬