‫گیرنده‬ ‫فرستنده‬

‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬

‫تلفن‪:‬‬ ‫تلفن‪:‬‬

‫شغل‪:‬‬ ‫شغل‪:‬‬

‫نوع کارت شناسایی‪:‬‬ ‫نوع کارت شناسایی‪:‬‬

‫شماره کارت شناسایی‪:‬‬ ‫شماره کارت شناسایی‪:‬‬

‫تار یخ انقضا‪:‬‬ ‫تار یخ انقضا‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگی صاحب حساب‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی صاحب حساب‪:‬‬

‫نام بانک گیرنده‪:‬‬ ‫نام بانک فرستنده‪:‬‬

‫شماره حساب گیرنده‪:‬‬ ‫شماره حساب فرستنده‪:‬‬

‫تار یخ تولد‪:‬‬ ‫تار یخ تولد‪:‬‬

‫آدرس کامل (شهر و استان)‪:‬‬ ‫آدرس کامل (شهر و استان)‪:‬‬

‫کد پستی‪:‬‬ ‫کد پستی‪:‬‬

‫ایمیل‪:‬‬ ‫ایمیل‪:‬‬

‫نسبت با گیرنده‪:‬‬ ‫منبع پول‪:‬‬

‫امضا‪:‬‬ ‫دلیل انتقال‪:‬‬