‫)‪ICMC's Resettlement Support Center Turkey and Middle East (RSC TuME‬‬

‫‪Kore Sehitleri Cad. Mithat Ulu Ünlü Sok. No:19 34394 Zincirlikuyu, Istanbul, Turkey‬‬
‫‪Tel: +90 212 219 2055‬‬ ‫‪Fax: +90 212 219 1601‬‬ ‫‪Email: info.rsc@icmc.net‬‬

‫اطالعات مربوط به متقاضی‬

‫__ __ __ __ __ __‪__ __-‬‬ ‫__ __ __ __ __‪__ __ __ - __ __ C‬‬
‫شماره پرونده ‪USRAP‬‬ ‫شماره پرونده ‪UNHCR‬‬

‫نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫نام ‪:‬‬

‫‪ e-mail:‬شماره تلفن‪:‬‬
‫آدرس فعلی ‪:‬‬

‫شهر‪:‬‬ ‫کد پستی‪:‬‬

‫اطالعات مربوط به شخص رابط شما در امریکا‪:‬‬

‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام خانوادگی دوم‪:‬‬

‫نام‪:‬‬ ‫نام میانی‪:‬‬

‫نام خانوادگی پیش از ازدواج‪:‬‬ ‫ملیت‪:‬‬

‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫محل تولد‪:‬‬

‫جنسیت‪:‬‬ ‫نسبت شخص رابط با متقاضی‪:‬‬

‫آدرس فعلی محل سکونت‪:‬‬

‫شهر محل سکونت‪:‬‬ ‫کد ایالت‪:‬‬

‫کد پستی‪:‬‬ ‫کشور محل اقامت‪:‬‬

‫تلفن اصلی‪:‬‬ ‫تلفن دوم‪:‬‬

‫‪ e-mail:‬تلفن همراه‪:‬‬

‫تعداد ازدواج ها‪:‬‬ ‫وضعیت تأهل‪:‬‬

‫تاریخ ورود به امریکا‪:‬‬ ‫وضعیت مهاجرت‪:‬‬

‫داشتن رابط در امریکا الزامی نیست‬

‫نداردندارد‬
‫پرونده‬
‫پرونده‬
‫روندروند‬
‫امریکایرتا یربر بر‬
‫امریکا تا‬
‫رابط در‬
‫رابط در‬
‫شخص‬ ‫داشتن‬
‫داشتن‬
‫لطفا تمام اطالعات درخواست شده در با را به صورت کامل ارا ه کنید‬
‫فرمها تکمیل شده را میتوانید در زمان مراجعه برا مصاحبه تحویل داده و یا از طری ایمیل و فکس برا ما ارسال کنید‬
‫نید‬
‫برسانید‬
‫هرگونه ت ییر در اطالعات ارا ه شده در با را باید در اولین فرصت از طری ایمیل و یا فکس به اطال آ سی ام سی برسا‬
‫خدمات آ سی ام سی رای ان است افراد مرتبط با این سازمان ح دریافت وجه نقد امتیاز ویا سواستفاده جنسی را در قبال ارایه خدمات ندارند‬

‫تاریخ‪:‬‬ ‫امضا‪:‬‬