‫………………………‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﺑﺎﺳﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﻲ‬

‫………………………‬ ‫ﺷﻤﺎره‪:‬‬
‫ﭘﻴﻮﺳﺖ‪……………………… :‬‬
‫درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ‪ /‬ﺣﺬف ﻧﻴﻤﺴﺎل‬
‫)ﻣﻘﻄﻊ ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ(‬
‫اﻳﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﻮﺳﻂ داﻧﺸﺠﻮ ﺗﻜﻤﻴﻞ ﺷﻮد‬

‫ﺑﻪ ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﻳﻲ‪ :‬‬ ‫……‪………………………………….....................................................................................................‬‬ ‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ‪:‬‬

‫ﺑﺎ ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ ﮔﺬراﻧﺪه‪  :‬و ﻣﻌﺪل ﻛﻞ‪/ :‬‬ ‫……‪….............................…………..‬‬ ‫داﻧﺸﺠﻮي داﻧﺸﻜﺪه‪ ……….................................…………:‬رﺷﺘﻪ‪:‬‬

‫
اول‬
‫‪ 139‬را دارم‪.‬‬
‫ﺳﺎل ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ‪-9‬‬ ‫
دوم‬
‫ﺗﻘﺎﺿﺎي ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺑﺮاي ﻧﻴﻤﺴﺎل‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻣﻀﺎء ‪ ..............................................‬ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺷﺮح دﻻﻳﻞ در ﭘﺸﺖ ﺑﺮﮔﻪ ذﻛﺮ ﺷﺪه و ﻣﺪارك ﻣﻮرد ﻧﻴﺎز ﺿﻤﻴﻤﻪ اﺳﺖ‪.‬‬

‫ﻧﻈﺮ اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‬

‫
ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬
‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻧﺎم اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ …………………………‪ ……....‬اﻣﻀﺎء ………‪ …....…...…...‬ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺑﺎ درﺧﻮاﺳﺖ داﻧﺸﺠﻮ‬
‫
ﻣﺨﺎﻟﻔﺖ ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬
‫…………………………………………………………………………………………‪…………………………...............................................‬‬ ‫ﺗﻮﺿﻴﺢ ﺿﺮوري‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮ ﻣﻌﺎون آﻣﻮزﺷﻲ داﻧﺸﻜﺪه‬

‫
ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬
‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻧﺎم ﻣﻌﺎون آﻣﻮزﺷﻲ داﻧﺸﻜﺪه ……‪ …....................‬اﻣﻀﺎء و ﻣﻬﺮ ………‪ ……...........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺑﺎ درﺧﻮاﺳﺖ داﻧﺸﺠﻮ‬
‫
ﻣﺨﺎﻟﻔﺖ ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬
‫…………………………………………………………………………‪…………………………..............................................……………….‬‬ ‫ﺗﻮﺿﻴﺢ ﺿﺮوري‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮ ﻛﺘﺎﺑﺨﺎﻧﻪ ﻣﺮﻛﺰي و ﻣﺮﻛﺰ اﺳﻨﺎد‬

‫داﻧﺸﺠﻮ ﺑﺎ ﻛﺘﺎﺑﺨﺎﻧﻪ ﻣﺮﻛﺰي ﺗﺴﻮﻳﻪ ﺣﺴﺎب ﻧﻤﻮده اﺳﺖ‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫واﺣﺪ ﻋﻀﻮﻳﺖ و ﺗﺴﻮﻳﻪ ﺣﺴﺎب ‪ …….............…...............‬اﻣﻀﺎء و ﻣﻬﺮ ……‪ ….....……….‬ﺗﺎرﻳﺦ‬

‫ﻧﻈﺮ اداره اﻣﻮر ﺧﻮاﺑﮕﺎﻫﻬﺎ‬

‫داﻧﺸﺠﻮ در ﺗﺮم ﺟﺎري ‪ ‬ﺧﻮاﺑﮕﺎه ﻧﺪارد‪  .‬ﺧﻮاﺑﮕﺎه دارد )ﻓﺮم ﺗﺨﻠﻴﻪ و ﻛﺎرت ﺧﻮاﺑﮕﺎه ﺗﺤﻮﻳﻞ داده ﺷﺪ(‪.‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻧﺎم ﻛﺎرﺷﻨﺎس اﻣﻮر ﺧﻮاﺑﮕﺎﻫﻬﺎ ‪ …….................…...............‬اﻣﻀﺎء و ﻣﻬﺮ ……‪ ………….....‬ﺗﺎرﻳﺦ‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت اداره ﺧﺪﻣﺎت آﻣﻮزﺷﻲ‬

‫ﻧﻴﻤﺴﺎل ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺑﺪون اﺣﺘﺴﺎب در ﺳﻨﻮات اﺳﺘﻔﺎده ﻛﺮدهاﺳﺖ‪.‬‬

‫داﻧﺸﺠﻮ ﺗﺎﻛﻨﻮن از ﻧﻴﻤﺴﺎل ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺑﺎ اﺣﺘﺴﺎب در ﺳﻨﻮات و‬ ‫‪-1‬‬
‫
ﻣﻮاﻓﻘﺖ‬
‫ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬ ‫‪ -٢‬ﺑﺎ اﺳﺘﻨﺎد ﺑﻪ ……………………………………………‪ ...………..............................................................‬ﺑﺎ درﺧﻮاﺳﺖ داﻧﺸﺠﻮ‬
‫
ﻣﺨﺎﻟﻔﺖ‬
‫
ﺑﺎ اﺣﺘﺴﺎب‬
‫در ﺳﻨﻮات ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ داﻧﺸﺠﻮ ﻣﻨﻈﻮر ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬ ‫‪ -3‬اﻳﻦ درﺧﻮاﺳﺖ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺣﺬف ﻧﻴﻤﺴﺎل‬
‫
ﺑﺪون اﺣﺘﺴﺎب‬
‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻧﺎم رﺋﻴﺲ اداره ……………………………… اﻣﻀﺎء ……………‪ …………….‬ﺗﺎرﻳﺦ‬

‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬ ‫ﺗﻮﺿﻴﺢ ﺿﺮوري‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮ ﻣﺪﻳﺮ ﻛﻞ آﻣﻮزش داﻧﺸﮕﺎه‬

‫
ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬
‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻣﻀﺎء ……‪ ………...……..........‬ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻣﻄﺎﻟﺐ ﻓﻮق ﺑﺎ ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺣﺬف ﻧﻴﻤﺴﺎل داﻧﺸﺠﻮ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ آﺧﺮﻳﻦ اﺻﻼح ‪1397/11/02‬‬

‫
ﻣﺨﺎﻟﻔﺖ ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬ ‫ﺗﻮﺿﻴﺢ ﺿﺮوري‪:‬‬

‫‪139‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﭘﺲ از ﺗﺄﻳﻴﺪ ﻧﻬﺎﻳﻲ‪ ،‬در ﺳﺎﻣﺎﻧﻪ آﻣﻮزش ﺛﺒﺖ ﺷﺪ‪ .‬ﻧﺎم ﻛﺎرﺷﻨﺎس آﻣﻮزش ………‪ …………......‬اﻣﻀﺎء ………………… ﺗﺎرﻳﺦ‬
 ‫ﭼﻨﺪ ﺗﺬﻛﺮ ﻣﻬﻢ‬

‫‪ -1‬ﺗﻘﺎﺿﺎي ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺑﺎﻳﺪ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻛﺘﺒﻲ و در ﻣﻬﻠﺖ ﺗﻌﻴﻴﻦ ﺷﺪه از ﻃﺮف آﻣﻮزش‪ ،‬ﺗﻮﺳﻂ داﻧﺸﺠﻮ ﺗﻜﻤﻴﻞ و ﺑﻪ اداره ﺧﺪﻣﺎت آﻣﻮزﺷﻲ ﺗﺴﻠﻴﻢ ﺷﻮد‪.‬‬

‫‪ -2‬ﺗﺸﺨﻴﺺ ﻣﻮﺟﻪ ﺑﻮدن ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺑﺎ ﻣﻮﺳﺴﻪ آﻣﻮزش ﻋﺎﻟﻲ ذيرﺑﻂ اﺳﺖ‪ ،‬و داﻧﺸﺠﻮ ﻣﻮﻇﻒ اﺳﺖ ﺑﺎ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﻪ اداره ﺧﺪﻣﺎت آﻣﻮزﺷﻲ‪ ،‬ﻧﺘﻴﺠﻪ ﻧﻬﺎﻳﻲ‬
‫درﺧﻮاﺳﺖ ﺧﻮد را درﻳﺎﻓﺖ ﻛﻨﺪ‪ .‬در ﻏﻴﺮ اﻳﻦﺻﻮرت ﻣﺴﺌﻮل ﻋﻮاﻗﺐ ﺳﻮء آن ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد‪.‬‬

‫‪ -3‬داﻧﺸﺠﻮ ﻣﻲﺗﻮاﻧﺪ ﺣﺪاﻛﺜﺮ دو ﻧﻴﻤﺴﺎل )ﻣﺘﻮاﻟﻲ ﻳﺎ ﻣﺘﻨﺎوب( از ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﻳﺎ ﺣﺬف ﻧﻴﻤﺴﺎل اﺳﺘﻔﺎده ﻛﻨﺪ‪.‬‬

‫‪ -4‬ﻣﺪت ﻣﺮﺧﺼﻲ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ﺟﺰء ﺣﺪاﻛﺜﺮ ﻣﺪت ﻣﺠﺎز ﺗﺤﺼﻴﻞ داﻧﺸﺠﻮ در ﻫﺮ دوره ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﺷﻮد‪.‬‬

‫‪ -5‬ﺗﺮك ﺗﺤﺼﻴﻞ ﺑﺪون ﻛﺴﺐ اﺟﺎزه‪ ،‬اﻧﺼﺮاف از ﺗﺤﺼﻴﻞ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﺷﻮد‪ .‬داﻧﺸﺠﻮي ﻣﻨﺼﺮف از ﺗﺤﺼﻴﻞ‪ ،‬ﺣﻖ اداﻣﻪ ﺗﺤﺼﻴﻞ را ﻧﺨﻮاﻫﺪ داﺷﺖ‪.‬‬

‫ﻣﺪارك ﭘﻴﻮﺳﺖ‬

‫‪-1‬‬

‫‪-2‬‬

‫‪-3‬‬

‫ﺷﺮح دﻻﻳﻞ درﺧﻮاﺳﺖ‬