‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ‬

‫ﺗﻌﺎﻟﯽ‬
‫ﺗﻘﺎﺿﺎي ﻣﺠﻮز ﺧﺮوج از ﮐﺸﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ﻣﺸﻤﻮل وﻇﯿﻔﻪ ﻋﻤﻮﻣﯽ‬

‫ﻣﻌﺎون ﻣﺤﺘﺮم آﻣﻮزﺷﯽ‪/‬ﻣﺪﯾﺮ ﻣﺤﺘﺮم ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه‬

‫اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ..................................................................................‬داﻧﺸﺠﻮي رﺷﺘﻪ ‪.................................................................................‬‬

‫ﻣﻘﻄﻊ ‪ .................................‬ﺑﻪ ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ ‪ ...............................................‬دوره ‪ ...............................................‬در ﻧﯿﻤﺴﺎل‬
‫اول‪ /‬دوم ﺳﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪ .................‬ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﮐﺮده ام و ﺧﻮاﺳﺘﺎر ﺧﺮوج از ﮐﺸﻮر ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ‪ ..........................................‬از‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ‪ 13......../......../........‬ﻟﻐﺎﯾﺖ ‪ 13......../......../........‬ﺑﻪ ﮐﺸﻮر ‪ ...............................................‬ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻢ‪ .‬ﺧﻮاﻫﺸﻤﻨﺪ اﺳﺖ‬
‫دﺳﺘﻮر اﻗﺪام ﻻزم را ﻣﺒﺬول ﻓﺮﻣﺎﺋﯿﺪ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎء‬

‫ﻣﺴﺎﻓﺮت آﻗﺎي ‪ ...........................................................‬از ﻟﺤﺎظ اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ................................................................‬اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎي‬

‫داﻧﺸﺠﻮ ﺑﻼﻣﺎﻧﻊ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎء‬

‫ﻣﺪﯾﺮ ﻣﺤﺘﺮم ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮕﺎه‬

‫اﺣﺘﺮاﻣﺎً ﮔﻮاﻫﯽ ﻣﯽ ﮔﺮدد داﻧﺸﺠﻮي ﻓﻮق در ﻧﯿﻤﺴﺎل اول ‪ /‬دوم ﺳﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪ .................‬ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﮐﺮده و ﺗﺎﮐﻨﻮن ﺗﻌﺪاد‬
‫‪ ...........‬واﺣﺪ درﺳﯽ ﺑﺎ ﻣﻌﺪل ‪ .........................‬ﮔﺬراﻧﺪه اﺳﺖ و ﺧﺮوج از ﮐﺸﻮر اﯾﺸﺎن ﺑﺮاﺑﺮ ﺗﺎرﯾﺦ ﯾﺎد ﺷﺪه از ﻧﻈﺮ اﯾﻦ‬
‫داﻧﺸﮑﺪه ﺑﻼﻣﺎﻧﻊ اﺳﺖ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎء ﻣﺴﺌﻮل دﻓﺘﺮ ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه‪:‬‬

‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎء ﻣﻌﺎون آﻣﻮزﺷﯽ‪/‬ﻣﺪﯾﺮ ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه‪:‬‬