‫مدرک‪HR/FR/11/04/00:‬‬ ‫کد‬ ‫فرم هزینه خدمات دندانپزشکی‬ ‫شرکت ملی نفت‬

‫شرکت نفت و گاز پارس‬

‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬

‫نوع استخدام‪:‬‬ ‫مدیریت‪/‬واحد‪:‬‬ ‫مجرد‬ ‫متاهل‬ ‫شماره کارمندی‬

‫نشانی محل کار‪:‬‬
‫شماره همراه‪:‬‬ ‫شماره داخلی‪:‬‬
‫بازپرداخت هزینه درمانی سرپائی صرفا شامل هزینه هائی قید شده در دفترچه درمانی ذینفع قابل رسیدگی و پرداخت می باشد‬

‫در این قسمت‬ ‫نوع خدمات‬ ‫تاریخ گواهی‬

‫چیزی ننویسید‬ ‫مبلغ پرداخت شده به لایر‬ ‫تاریخ تولد‬ ‫نسبت‬ ‫نام و نام خانوادگی بیمار‬ ‫ردیف‬
‫دندانپزشکی‬ ‫پزشکی‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫جمع کل به لایر‬

‫در صورتيكه خدمات درماني مربوط به حق معاينه پزشك‪ G،‬دارو‪ ،‬و خدمات سرپائي‪ G‬باشد بايستي‪ G‬صرفا در دفترچه درم‪GG‬انی ذینف‪GG‬ع‬
‫منعکس شده باشد‪.‬‬
‫‪-‬صورت حساب پيوست اين فرم‪ ،‬بايد حاوي "تاریخ مراجعه به پزشک‪ ،‬نام و نشاني فرد يا سازمان س‪GG‬رويس دهن‪GG‬ده‪ ،‬ش‪GG‬رح‬
‫كاملي از خدمات درماني‪ ،‬مشخصات‪ G‬پزشك معالج‪ ،‬شماره و مه‪G‬ر نظ‪G‬ام پزش‪G‬كي در ب‪G‬رگ اول و دوم دفترچ‪G‬ه درم‪G‬انی بیم‪G‬ار‪ G،‬در‬
‫خصوص انجام خدمات ایمپلنت‪ ، G‬روکش و المینت ارائه عکس رادیولوژی و انجام خدمات ارتودنسی ارائه برگ موافقت شورای‬
‫پزشکی محل سکونت باشد‪.‬‬
‫‪-‬پرداخت كليه هزينه هاي درماني حداكثر تا شش ماه از تاريخ درمان طبق صورتحساب مربوطه مجاز خواهد بود‪.‬‬
‫‪-‬اينجانب‪ G‬به بيمارستان‪ G،‬پزشك و دارو ساز اختيار كامل ميدهم كه هرگونه اطالعاتي‪ G‬كه مربوط به بررس‪GG‬ي و پيگ‪GG‬يري هزين‪GG‬ه‬
‫درماني ام باشد در صورت تقاضا‪ G‬در اختيار شركت قرار دهند‪.‬‬
‫‪-‬اينجانب‪ G‬با اطالع كامل از مقررات طرح درماني كاركنان شركت صحت مندرجات فوق را گواهي مينمايم‪.‬‬

‫*توجه‪ :‬با عنایت به اهمیت و ضرورت اطالعات درخواستی‪ ،‬لطفا ً این فرم بطور کامل تکمیل گردد‪.‬‬
‫مه‪GG‬ر و امض‪GG‬ای‬ ‫واح‪GG‬د بررس‪GG‬ی اس‪GG‬ناد هزین‪GG‬ه درم‪GG‬انی‪:‬‬ ‫امض‪GG‬اء کارمن‪GG‬د‪:‬‬
‫تاریخ‪:‬‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫کارشناس تعرفه‪:‬‬
‫تاريخ‪:‬‬