‫‪portal.darmanet.

ir‬‬
‫شرکت خدماتی و کمک رسانی پیشگام الوند اتحاد (درمانت)‬
‫فرم ارسال مدارک درمانی (غیر بیمارستانی) ثبت شده به صورت الکترونیکی‬

‫‪967938-۰۰5337753۲‬‬ ‫شماره نامه ‪:‬‬

‫توضیحات‬ ‫تعداد برگ‬ ‫مبلغ ارائه شده‬ ‫نوع هزینه‬ ‫نام و نام خانوادگی بیمار‬ ‫ردیف‬

‫‪۱‬‬ ‫‪۲,۰۰۰,۰۰۰‬‬ ‫ویزیت‬ ‫نرگس رضائی نسب‬ ‫‪۱‬‬

‫برگ‬ ‫‪۱‬‬ ‫ریال‬ ‫‪۲,۰۰۰,۰۰۰‬‬ ‫مجموع=‬

‫نام و امضا بیمه شده اصلی‬
‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫لطفا پرونده های بستری بیمارستانی را با این فرم ارسال نفرمایید‪.‬‬

‫‪۰۰7535۲46۱‬‬ ‫کدملی‪:‬‬ ‫* در صورت نقص مدارک درمانی از طریق شماره موبایل اعالمی با شما تماس حاصل خواهد شد‬

‫‪۱4۰۲/۰3/۲7‬‬ ‫تاریخ تکمیل‪:‬‬ ‫* در صورت وجود هر گونه ابهام لطفا با شماره تلفن تماس حاصل فرمایید‬

‫پس از تکمیل مراحل ثبت الکترونیکی در پورتال و تکمیل این فرم‪ ,‬خسارات را به همراه فرم پر شده در پاکت پستی قرار داده و با ذکر آدرس گیرنده و فرستنده و‬

‫درج شماره نامه دریافتی از پورتال به صورت خوانا و بزرگ‪ ,‬در تهران به آدرس‪ :‬تهران‪ ,‬میدان ونک‪ ,‬خیابان مالصدرا‪ ,‬خیابان زاینده رود غربی‪ ,‬پالک ‪۱4‬‬

‫و در شهرستان ها به نزدیک ترین شعبه بیمه سامان پست فرمایید‪ .‬از مراجعه حضوری تا اطالع ثانوی خودداری فرمایید‬

‫صفحه ‪ 1‬از ‪1‬‬