‫فرم ارسال مدارک هزینه های درمان سرپایی و پاراکلینیکی‬

‫شرکت بیمه البرز ( سهامی عام )‬

‫کد رهگیری ‪3/20452000/2/-‬‬ ‫سیناد البرز‬

‫بیمه نامه‪13/7946/3 :‬‬ ‫بیمه گذار‪ :‬زير ساخت امن خدمات تراکنشي‬ ‫واحد پرداخت خسارت‪:‬‬

‫واحد سازمانی‪ :‬ساير‬ ‫کد پرسنلی‪٠ :‬‬ ‫کد ملی‪٠٠١٥٦٨١٤٥٩ :‬‬ ‫نام بیمه شده اصلی‪ :‬غزال آشوري‬

‫مبلغ اعالمی تعدادبرگ‬ ‫تاریخ انجام هزینه عنوان هزینه (خدمت)‬ ‫نام و نام خانوادگی کد ملی‬ ‫ردیف کد پذیرش‬
‫‪٢‬‬ ‫‪٢,٥٠٠,٠٠٠‬‬ ‫ويزيت پزشک فوق تخصص در مراکز سرپايي‬ ‫‪١٤٠٢/١٠/١١‬‬ ‫‪٠٠١٥٦٨١٤٥٩‬‬ ‫‪ DG٧٦٨٣٥٩٠‬غزال آشوري‬ ‫‪١‬‬
‫‪2‬‬ ‫جمع کل هزینه های اعالم شده (ریال) ‪2,500,000 :‬‬ ‫اپلیکیشن موبایلی سیناد ‪https://sinad.ealborzins.ir/APP‬‬

‫توجه‪ :‬پس از تایید مدارک هزینه های درمانی فوق توسط شرکت بیمه البرز ‪ ،‬حداکثر ظرف مدت یک هفته از تاریخ دریافت کد رهگیری نسبت به ارسال اصل کلیه‬
‫مدارک به همراه این فرم و یا با درج کد رهگیری بر روی مدارک هزینه های فوق به واحد پرداخت خسارت شرکت بیمه البرز اقدام نمایید‪.‬‬
‫در صورت عدم ارسال اصل مدارک در مهلت تعیین شده هزینه های اعالمی به صورت خودکار مختومه (انصراف از پرداخت) تلقی خواهد شد‬

‫تاریخ اعالم هزینه‪١٤٠٢/١٠/١٣ :‬‬ ‫نام و امضای تحویل گیرنده هزینه‬ ‫نام و امضای اعالم کننده هزینه‬
‫تاریخ دریافت کد رهگیری‪1402/10/18 :‬‬ ‫غزال آشوري‬
‫محل خدمت ‪ /‬سکونت‪ :‬تهران ‪ /‬تهران‬
‫شماره موبایل‪09124474934 :‬‬