‫گزارش هزینه ها‬

‫نام شرکت‪ /‬مرکز درمانی‪:‬‬ ‫نوع نامه‪:‬‬ ‫شماره پرونده‪:‬‬ ‫شماره نامه‪:‬‬
‫وضعیت‪:‬‬ ‫‪5479539783‬‬ ‫کدملی‪:‬‬ ‫تا تاریخ هزینه ‪:‬‬ ‫از تاریخ هزینه‪:‬‬
‫گروه‪:‬‬ ‫تا تاریخ ثبت ‪:‬‬ ‫از تاریخ ثبت‪:‬‬
‫خدمت‪:‬‬ ‫‪1402/06/15‬‬ ‫تاریخ گزارش‪:‬‬
‫بیمه شده‬ ‫شماره‬
‫شماره چک‬ ‫مبلغ تائید شده‬ ‫ارائه شده‬ ‫تاریخ صدور‬ ‫وضعیت‬ ‫شماره پرونده‬
‫بیمه گذار‪/‬‬ ‫شماره‬ ‫شماره‬ ‫قرارداد‬
‫شرح بیماری‬ ‫نام گروه بیماری‬ ‫بیمه شده اصلی‬ ‫ردیف‬
‫مرکز درمانی‬ ‫صورتحساب معرفی نامه‬
‫تاریخ پرداخت‬ ‫مبلغ پرداختی‬ ‫سهم بیمه گر‬ ‫تاریخ بیماری‬ ‫فرانشیز‬ ‫کدملی بیمه شده‬ ‫بیمه گذار‬

‫مجموع=‬

‫صفحه ‪ 1‬از ‪1‬‬