‫تاريخ گزارشگيري‪03/50/204/ :‬‬

‫گزارش لیست خسارت های بیمه شده‬

‫( کد گزارش ‪ ( ) 41411 :‬كاربر ‪ ( ) tenreern :‬تاريخ گزارشگيري ‪ ( ) 10/10/804/ :‬کد ملی ‪ ( ) 14/9019048 :‬بيمه شده ‪ ( ) 11085451 :‬کد رايانه بيمه نامه ‪ :‬ثبت نشده ) ( از تاريخ حواله ‪ ( ) 10/10/10/1 :‬تا‬
‫تاريخ حواله ‪ ( ) 10/10/804/ :‬کد پذیرش ‪ :‬ثبت نشده ) ( نسبت با بیمه شده اصلی ‪ :‬ثبت نشده )‬

‫نام بیمه شده‪ :‬سعيده خلقي اشکلک‬

‫پاراکلينکي‬ ‫گروه بندی خسارت ‪:‬‬

‫‪4537887/‬‬ ‫شماره بیمه نامه‪:‬‬

‫مبلغ درخواستی‬ ‫مرکز درمانی طرف قرارداد‬ ‫تاريخ حواله‬ ‫يد پرسنلي‬ ‫شماره‬

‫رديف‬
‫وضعیت پرونده‬ ‫نوع ثبت معرفينامه‬ ‫تاریخ بیماری‬ ‫بیماری‬ ‫بيمه شده‬ ‫کد بیمه شده‬
‫بیمه نامه‬
‫مبلغ پرداختي‬ ‫سریال معرفینامه‬ ‫نوع حواله‬ ‫شماره پرونده‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/3001‬‬ ‫‪03/50/3005‬‬ ‫بيوپسي‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪50///0///‬‬
‫‪0‬‬
‫تسويه‬ ‫‪001120‬‬
‫‪007//0///‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/20/1‬‬ ‫‪03/50/3002‬‬ ‫انواع آزمايش تشخيص‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪400720///‬‬ ‫پزشکي‬
‫‪5‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/4/6‬‬
‫‪5076602//‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/200/‬‬ ‫‪03/50/20/5‬‬ ‫سونوگرافي‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪001//0///‬‬
‫‪4‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/457‬‬
‫‪001//0///‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/200/‬‬ ‫‪03/50/20/4‬‬ ‫انواع آزمايش تشخيص‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪408040///‬‬ ‫پزشکي‬
‫‪3‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/457‬‬
‫‪4043008//‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/200/‬‬ ‫‪03/50/20/3‬‬ ‫انواع آزمايش تشخيص‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪408040///‬‬ ‫پزشکي‬
‫‪2‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/457‬‬
‫‪4043008//‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/2055‬‬ ‫‪03/50/2003‬‬ ‫انواع آزمايش تشخيص‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪0401000///‬‬ ‫پزشکي‬
‫‪6‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/212‬‬
‫‪505620211‬‬

‫ص زه ‪ 1‬از ‪1‬‬
‫مبلغ درخواستی‬ ‫مرکز درمانی طرف قرارداد‬ ‫تاريخ حواله‬ ‫يد پرسنلي‬ ‫شماره‬

‫رديف‬
‫وضعیت پرونده‬ ‫نوع ثبت معرفينامه‬ ‫تاریخ بیماری‬ ‫بیماری‬ ‫بيمه شده‬ ‫کد بیمه شده‬
‫بیمه نامه‬
‫مبلغ پرداختي‬ ‫سریال معرفینامه‬ ‫نوع حواله‬ ‫شماره پرونده‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/2055‬‬ ‫‪03/50/2003‬‬ ‫سونوگرافي‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪6035/0///‬‬
‫‪8‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/212‬‬
‫‪208870///‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/2055‬‬ ‫‪03/50/2003‬‬ ‫سونوگرافي‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪6084506//‬‬
‫‪7‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/212‬‬
‫‪60/21043/‬‬

‫پرداخت شده‬ ‫‪03/50/2055‬‬ ‫‪03/50/2002‬‬ ‫انواع الکتروکارديوگرافي‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪00/4707//‬‬
‫‪1‬‬
‫تسويه‬ ‫‪05/212‬‬
‫‪143015/‬‬

‫‪5705780821‬‬ ‫مجموع مبلغ پرداختي ‪:‬‬

‫معرفينامه‬ ‫گروه بندی خسارت ‪:‬‬

‫‪4537887/‬‬ ‫شماره بیمه نامه‪:‬‬

‫مبلغ معرفینامه‬ ‫مرکز درمانی طرف قرارداد‬ ‫تاریخ صدور‬ ‫يد پرسنلي‬ ‫شماره‬

‫رديف‬
‫وضعیت معرفینامه‬ ‫نوع ثبت معرفينامه‬ ‫تاریخ بیماری‬ ‫بیماری‬ ‫بيمه شده‬ ‫کد بیمه شده‬
‫بیمه نامه‬
‫مبلغ تخمین‬ ‫سریال معرفینامه‬ ‫نوع حواله‬ ‫شماره پرونده‬

‫استفاده نشده‬ ‫آزمايشگاه پاتوبيولوژي کاوش‬ ‫‪03/50/3055‬‬ ‫‪03/50/3055‬‬ ‫انواع آزمايش تشخيص‬ ‫‪/‬‬ ‫سعيده خلقي اشکلک‬ ‫‪06842166‬‬ ‫‪0044‬‬
‫‪04007302/0‬‬ ‫پزشکي‬
‫اينترنتي‬ ‫‪0/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪04007302/0‬‬ ‫‪63747/1‬‬

‫‪04007302/0‬‬ ‫مجموع مبلغ معرفینامه‪:‬‬

‫کسورات خسارت پاراکلینیکی‪:‬‬

‫رديف‬
‫شرح کسورات‬ ‫مبلغ کسورات‬ ‫نوع بیماری‬ ‫تاریخ بیماری‬ ‫نام بیمه شده‬

‫‪/‬‬ ‫‪0‬‬

‫‪300385056/‬‬ ‫مجموع کل مبلغ پرداختي و معرفینامه به اعضا خانواده ‪:‬‬

‫ص زه ‪ 1‬از ‪1‬‬