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    TapRooT® Dic Séptim PUSULUESSSSSECSSE SSS sss: tap-root (taproot?) n. [TAP= + ROOT] 1) Raiz principal, creciendo verticalmente hacia abajo, de donde se ramifican Tamas pequefias. 2) El mejor modo de descubrir las causas raiz de los accidentes, incidentes, fallas de los equipos, temas de calidad, problemas de produccién. trastornos de las plantas, errores de mantenimiento 0 eventos centinela SYSTEM IMPROVEMENTS, INC. 238 South Peters Road, Knoxville, TN 37923-5224 (865) 539-2139 fax: (865) 539-4395 Sitio web: wivw-taprool.com + corréo-e:info@taproot.com Biblioteca del Congreso Datos de Publicacién para el Catalogo Paradies, Mark / Unger, Linda TapRooT® Root Cause Tree® Diccionario, Septima Edicion pom Definiciones para el uso del Arbol de Causa Raiz® de TapRool®, ISBN 978-1-889130-07-4 1. Negocios/ Economia/ Finanzas, 1. Paradies, Mark / Unger, Linda I, Tipo De referencia o consulta. TODO CONTENIDO Copyright® 2008 DERECHOS DE AUTOR A FAVOR DE SYSTEM IMPROVEMENTS, INC. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la ‘copia 0 reproduccién total o parcial de la presente obra Ge sulle oma o por cualquier medi clatnico 0 ecérico, induyendo la fotocopia, grabacion,proyecion © almacenamiento en cualquier sistema de registro y recuperacién de datos, sin la previa autorizacion, por escrito, de System Improvements, Inc. Los derechos de autor estan protegidos por las leyes de Estados Unidos y Tratados Internacionales. Los infractores podrén ser sujetos a persecucion de orden civil y criminal IMPRESO EN LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA IITSIIIIITIITTIIINTTIII DICE Empleo del Diccionario..... st PARTE SUPERIOR DEL ARBO! DIFICULTAD CON DEL EQUIPO ....6 15 PREGUNTAS PROCEDIMIENTOS (No Usado/No Seguido) (acorrecto).... (Geguimiento Incorrecto), CAPACITACION 68 (Falta de Capacitacién) 70 (Comprension NM) B CONTROL DE CALIDAD aan. (Falta de Inspecci6n) 80 (CCNM). 82 COMUNICACIONES .... 85 (Falta de Comunicacién o Retrasada). 88 (Iraspaso NM) 90 (Comunicaciones Verbales Mal Comprendidas)...... 92 2 3 Ey = a 5 * (Fueron las revisiones de calidad del desempeno del software inadecuadas? NOTA: Si la pieza se rompié durante la instalacin debido a un error humano, entonces el problema debe analizarse como una Dificultad de Desempeito Humano més que como una Dificultad del Equipo. NOTA: Si el software o su codificacién causaron un error humano, entonces el problema debe ser analizado como una Dificultad en el Desemperio Humane, mas que una Dificultnd con el Equipo rouRENENT ‘ACQUISICION ADQUISICIO! * (Se obtuvieron piezas o equipos defectuosos de un proveedor a causa de problemas en el proceso de adquisici6n? * @Fueron el software o su codificacion inadecuados para el sistema porque habia problemas en el proceso de abastecimiento? NOTA: Sies necesario hallar la(s) causa(s) raiz del problema de adquisicion, el investigador tendré que desarrollar una nueva SnapChart™ para la adquisicion de Ja pieza defectuosa y después identificar los problemas que requieren posterior andlisis para descubrir la(s) causa(s) raiz del problema de adquisicion 6 TapRooTS Roct Cause Teo Diccionario PYVIDTTDDTITITSTIIIIA mane FABRIGACION FABRICACION: + {Suministré un proveedor piezas © equipo defectuoso o inadecuado como consecuencia de problemas de fabricacién? * Los proveedores proporcionaron el software o la codificacién con problemas obvios (pulgas)'? NOTA: Si es necesario hallar la(s) causa(s) raiz del problema de fabricacién que condujo a la produccién de una pieza defectuosa, entonceselinvestigador tendré que desarrollar una nueva SnapChart™ del proceso de fabricacién que condujo a la produccion de la pieza defectuosa. Si la pieza fue fabricada por un fabricante 0 proveedor externo, esto significa que habra que ampliar la investigaci6n a sus instalaciones y procesos. sa0ne MANEJO: * (Se deterioraron las piezas o el equipo durante su manejo antes de su instalacién? NOTA: $i es necesario hallar la(s) causa(s) raiz del problema de manejo, el investigador tendra que desarrollar una nueva SnapChart™ para el manejo de las piezas defectuosas y después analizar cada problema para hallar su(s) causa(s) raiz. "Nota del traductor: BUGS fue traducido como pulgas =] ry a So Ey i 2 eI = = EI =) Es =a Ey Ss = 7 NOTA: Esto no incluye las piezas que sufrieron dafios durante el proceso de instalacion a causa de dificultades de desempeno humano (por ejemplo, un mecénico que aplica excesiva fuerza) Los problemas de desempefio humano durante la instalacion deben analizarse como una Dificultad de Desemperio Humano més que como una Dificultad del Equipo. STOR ALMACENAMIENTO: + (Se deterioraron las piezas o el equipo durante su almacenamiento antes desu instalacion? + (Seentregé la pieza después de su fecha de caducidad? NOTA: Sies necesario hallar la(s) causa(s) raiz del problema de almacenamiento, el investigador tendra que crear una nueva SnapChart™ para el problema de almacenamiento y después tendremos que analizar cada problema para encontrar sus casas Taiz. ssynycouno (CONTROL DE CALIDAD] CONTROL DE CALIDAD: ‘Véanse las definiciones en las paginas 78-85. PREVENTIVE PREDICTIVE MANTENANCE MANTENIMIENTO. PREVENTIVO/PREDICTIVO| MANTENIMIENTO PREVENTIVO/ PREDICTIVO: + Debia haber prevenido la dificultad o VUVDITT falla del equipo, un programa razonable de mantenimiento preventivo o predictivo (MP)? + {No habia MP para el equipo o era el MP inadecuado? + {Era este equipo particularmente importante para la seguridad, confiabilidad y calidad, de tal manera que una inspeccién basada en riesgo (IBR) debio ser implementada para detectar y prevenir (0 reducir) la posibilidad de la falla del equipo? + Era este equipo particularmente importante para la seguridad, confiabilidad y calidad, de tal manera que un programa de mantenimiento, centrado en la confiabilidad (MCC), debié ser implementado para detectar y prevenir (0 reducir), la posibilidad de ia falla del equipo? NOTA: Emplear esta categoria sdlo si no se esta llevando a cabo un correcto MP (basado enlaimportanciadelequipo paralaseguridad y la produccién, la experiencia industrial/ operativa y las recomendaciones del proveedor, oun programa demantenimiento centrado en laconfiabilidad ). No esrazonable esperar que ef MP evite todas las fallas ni esperar que se Hleve a cabo un amplio MP sobre todos los elementos del equipo. NOTA: Si existia un programa de MP, MCC oIBRy nose utiliz6, entonces esto es © Copy 2008 System improvements, s Es a 5 # a BI ey = S| 3 = 3 =} £ una Dificultad de Desempefio Humanoy hay que considerar el andlisis de la omision del uso del programa en la categoria de Dificultades de Desemperto Humano. Nt MP NM: Gee + {Se debio la falla del equipo a un MP inadecuado 0 a la falta de éste, o de un ama de Mantenimiento Centrado en laConfiabilidad (MCC), odeun Programa de Inspeccién Basado en Riesgo (IBR)? + ;Pudo un programa adecuado de MP/ MCC/IBR detectar y prevenir 0 reducir la posibilidad de esta falla? * {Indicaba la experiencia industrial que el equipo necesitaba un MP/MCC/IBR rutinario y no se proporcioné ese MP? NOTA: Emplear esta categoria solamente si no se esta Ilevando a cabo un MP/MCC/ IBR correcto para un elemento del equipo con base en Ia experiencia industrial u operativa o en las recomendaciones del proveedor. No hay queesperar que el MP/ MCC/IBR evite todas las fallas, ni esperar que se lleve a cabo un amplio MP/MCC/ TBR sobre todos los elementos del equipo. NOTA:Siexistia un programa de MP/MCC, IBRy nose utilizé (dando lugar la ausencia de MP), hay que considerar el andlisis de falla del uso del programa en la categoria de Dificuliades de Desempeiio Hu - ao o- _ ao a ao - —_— merutee Falta de MP para ol eipo Falta de MP para el equipo: + (Se debi6 una falla del equipo a la falta de MP/MCC/TBR para el equipo o software? * {Se debié la falla debido a que no se programo un MP para el equipo o software? + ¢Deberia haber existido MP para el equipo © componente concreto que sufrié la falla? + (Recomend6 el proveedor llevar a cabo algun MP en el equipo/software, que hubiera prevenido esta falla, pero no fue realizada porque no estaba programada? * eIndicaba la experiencia industrial u operativa que el equipo necesitaba MP/ MCC/IBR para evitar fallas, pero no se estaban realizando? NOTA: Si existia un programa de MP/ MCC/IBR y no se utiliz6 (dando lugar ala ausencia de MP o IBR), analizaremos por qué se omiti6 usar el programa en la categoria de Dificultades de Desempeno Humano. Pau MP dot Jequipo NM MP del equipo NM: * ¢Se programé el MP 0 IBR con poca frecuencia, teniendo en cuenta las recomendaciones del proveedor y la experiencia operativa para el equipo? © Copyright 2008 Syctem improvements, ne = ry Es 2 s E b ey BI e = Ss = Gi cy < SI 3 oy g a * {Se estaba Ilevando a cabo MP/IBR en algunos componentes del equipe © sistema, pero nose llev6a cabo MPenotres componentes que necesitaban MP/IBR? * {Se estaba Ievando a cabo MP/IBR, pero se disponia de mejor MP/IBR y no se estaba utilizando cuando debia haberse utilizado? EPEAT FALURE FALLA REPETIOA FALLA REPETIDA: * Ladificultad con el equipo/ software: 1) gse sabia que habia tenido lugar en el pasado, y 2)las fallas anteriores se produjeron con suficiente frecuencia como para que debieran haber sido reconocidas como repetidas, y 3)hubo tiempo suficiente desde la primera falla para que la administracién pudiera haber puesto en practica acciones correctivas eficaces para evitar la repeticién del problema? NOTA: Si se registra una dificultad del equipo bajo esta categoria, debe encontrarse también otra causa bajo MP, Diserto 0 Equipo/ Piezas Defectuosas, porque algtin problema contintia provocando fallas en el equipo/ software. TapFooT® Root Cause Treo Diccionario = = = — ACEMENTSYSTEN (SISTEMA DE ADMINISTRAGION. SISTEMA DE ADMINISTRACION: * {Se debid un problema a la omision Para proveer o dar una accién correctiva Para fallas conocidas (fallas repetidas), 0 debido a la inadecuada implementacién de acciones correctivas? = y a a A 5 5 5 ey = * {Se propuso una accién correctiva que hubiese resuelto el problema, pero no se implements en tiempo razonable, antes de su recurrencia? + (Hubo una falla para implementar acciones compensatorias efectivas temporales mientras se implementaba la acci6n correctiva final? + (Unmejoranilisis de tendencias hubiese Mevado a descubrir una deficiencia genérica que, de haber sido corregida, pudo haber previsto el incidente? Comba Aesiones conreatvas Acciones correctivas: * (Se debi6 el problemaa la omision de la aplicaci6n de acciones correctivas para fallas conocidas en el equipo/ software, equipo no confiable o deficiencias del equipo? + {Se debid el problema a la puesta en practica de acciones correctivas imadecuadas? ° B EB 3 3 = = 2 * (Se propuso la accién correctiva que hubiera previsto el problema, pero nose puso en practica en un plazo razonable, antes de que se repitiera el problema? + {Si la implementacion de acciones correctivas permanentes se retrasé debido a presupuestos, equipos/ disponibilidad de sistemas, o alguna otra consideracion, deberia de haber sido implementada una accién compensatoria temporal para prevenir o reducir Ia falla del equipo o del sistema? + Hubiera un mejor analisis de tendencias en comportamiento de equipos, levado a descubrir una deficiencia genérica que, de haber sido corregida, pudo haber previsto el incidente? NOTA: En esta seccién, las deficiencias conocidas son cualquier deficiencia que haya sido identificada previamente a supervision 0 administracién con el tiempo suficiente para que las acciones correctivas eficaces se hubieran puesto en practica. Hay que mantener actualizada una lista de fallas recurrentes especificas para mejorar la coherencia del andlisis de las causas raiz en esta categoria OTA: Si un investigador encuentra una ‘Accidn Correctiva cercana a una causa raiz, entonces es importante que el investigador determine qué provocé la falla original. Ambas causas (la causa de Acciones correctivas y la causa original de la falla) 2m MAA deben ser registradas y corregidas. La causa original puede ser un problema de MP, Diseno, o Equipo/Piezas Defectuosas. acciones correctivas NM: + {Fue un problema causado por la falla de proveer una acci6n correctiva para deficiencias conocidas (fallas recurrentes)? + {No fue recomendada una accion correctiva para una deficiencia conocida? * {Se descarté, se olvidé, se dejo de implementar, qued6 pendiente, una accién correctiva para una deficiencia conocida? * {Se enfocd la accién correctiva slo a resolver los sintomas de un problema, pero no considers las causas raiz? + (Decidié la administracién implementar una accién correctiva, de bajo costo 0 diferente, de alguna manera que no resolvié adecuadamente los problemas descubiertos previamente? * (Se dejé de recomendar una accion correctiva para una deficiencia conocida, © no tuvo éxito una accién correctiva puesta en practica para prevenir la repeticién de un problema? + (Debio de haber sido detectada Ia falla de la accién correctiva implementada por una revision (validacion) de su efectividad, pero ésta nunca fue realizada? © Copyright 2008 Syst Improvements, Ie B Fy a s =] 2 ° 2 Ey ° = = eS 8 3 S s = = 5 acciones correctivas atin no puestas en practica: * {Se propuso una accion correctiva que pudiera haber prevenido el incidente, pero no seimplements a tiempo, antes de que el incidente volviera a ocurrir? (Las Tazones paranoimplementaratiempouna accién correctiva pueden ser retrasos en la asignacién de fondos, retrasos en el diseno del proyecto, ciclo de la implementacion de la accién correctiva demasiado largo, falta de énfasis en la implementacién de acciones correctivas ) + Fue la falta de seguimiento en la implementacion de acciones correctivas la causa de retrasos inaceptables en la implementacién de acciones correctivas que fueron recomendadas y aprobadas? + @Hubo alguna falla u omisién en la implementacién de acciones correctivas compensatorias temporales mientras se esperaba la implementaci6n de acciones correctivas definitivas? NOTA: Hay que dar un plazo razonable para la puesta en practica. El tiempo que se asigne para la implementacion de una acci6n correctiva debe estar basado en la seriedad del problema y el alcance del trabajo que se requiere para corregirlo Sin embargo, acciones compensatorias temporales se deben de tomar mientras se espera la implementacién de las acciones correctivas definitivas. Esta a “TaoRooT® Root Cause Tae Diesen i) a —_ accién puede incluir detener el arranque de la planta, proceso o equipo, hasta que Ia administraci6n considere que es seguro hacerlo. analisis de tendencias NM: + (Hubiera previsto este problema un mejor andlisis de las tendencias de las causas raiz, descubriendo un problema genérico (sistémico) si este hubiera sido corregido a tiempo? {Se dejé de advertir una tendencia significativa que indicaba un problema porque la instalacién no empleaba técnicas estadisticas adecuadas de andlisis de tendencias para el control del proceso? NOTA: $i una tendencia fue detectada, pero acciones temporales compensatorias adecuadas 0 acciones correctivas no fueron propuestas, la causa raiz debe registrarse bajo acciones correctivas NM. NOTA: Si una tendencia fue detectada y acciones correctivas temporales o definitivas fueron propuestas pero no implementadas a tiempo, la causa raiz debe ser registrada bajo acciones correctivas ain no puestas en practica. ay a s 2 o Ps = = 5 15 Preguntas NIVEL 2: Guia de Resolucién de Problemas del Desempeito Humano (15 Preguntas) Dosompefio individual Desempeno Individual ‘Estab la persona ‘Sxcesivamente fatigada, incapacitada, molest, aburrida, distaica 0 agobiada? 1. 2Estaba la persona excesivamente fatigada, incapacitada, molesta, aburrida, distraida 0 agobiada? Esta pregunta se enfoca en los factores que pueden reducir Ia confiabilidad humana y puede causar errores humanos. 2 TaphecT® Reet Case Ww + Para los problemas de abuso de drogas, fatiga o problemas personales, , podria un supervisor, debidamente entrenado, detectar el comportamiento aberrante Y; por consiguiente, no asignarle al trabajador la tarea (0 debi haber tomado las acciones para mantener al empleado fuera de peligro)? NOTA: Los problemas personales son problemas que distraen a una persona del trabajo que se est realizando de forma que su rendimiento no es confiable * Cuando se evaltia la fatiga, estaba el trabajador “excesivamente” fatigado de forma que el supervisor deberia haber detectado la fatiga excesiva del trabajador y haber tomado medidas tales como asignar a otra persona para realizar el trabajo? (Esta fatiga puede deberse a exceso de horas extra, trastornos del sueRo o circunstancias personales). {Fue la programacién hecha de tal é Pp manera que caus6 excesiva fatiga en las personas involucradas? *

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