7/9/2021 Haryana Staff Selection Commission, Government of Haryana

हरियाणा कर्मचारी चयन आयोग

Haryana Staff Selection Commission Version No. : 1.0

LoginID
:  321301149

Profile Details
आवेदक का पूरा नाम/ Applicant's Name SIDDHARTH ROHILA

पिता का नाम/ Father's Name RAJESH KUMAR

माता का नाम/ Mother's Name MAMTA SEWAK

लिंग/ Gender Male जन्म तिथि/ Date of Birth:

03/10/1998 वैवाहिक स्थिती/ Marital UnMarried
Status

राष्ट्रीयता/ Nationality:
Indian धर्म/ Religion:  Hindu

क्षेत्र/ Area:
Urban आधार नंबर/ Aadhar No:395370325496

शरीर पर दर्शनीय पहचान

निशान/ Visible Identity Stiches on forehead
Mark On Body:

If any FIR is lodged /Pending against the applicant? :No

पत्राचार का पता और संपर्क विवरण / Correspondence 12 A AMARPURI behind B D Flour Mill Ambala Cantt
Address & Contact Details City: Ambala, Tehsil: Ambala Cantt, Dist: Ambala, Pin: 133001
State: Haryana, Mobile/Phone- 7206206589,

पत्राचार का पता और संपर्क विवरण / Permanent Permanent Address same as above.

Address & Contact Details

:: आरक्षण/ Reservation : Yes

श्रेणी/ Category :
BCA; Certificate No. OBC/2021/23; Issuing Authority: Tehsildar; Date Of Issue: 08/07/2021

जाति/ Caste: Chimba

:: ESM/DFF/DESM

Disabled Ex-Servicemen(Disability between 20% to 50%): None

Dependent of Ex-serviceman (Killed in Action/disability beyond 50%): None

Ex-Servicemen: None

Dependent Of Ex-Servicemen: None

Dependent of Freedom Fighters (DFF): None

क्या आप हरियाणा राज्य के निवासी हैं?/ Are you a domicile of Haryana state: Yes

क्या आपको मैट्रि क कक्षा तक हिंदी या संस्कृ त का ज्ञान है?/ Do you have Knowledge of
Hindi/Sanskrit upto Matric Standard?: Yes

एनसीसी प्रमाण पत्र ?/ NCC Certificate :

A

NCC Certificate Number:

HR/JD/11/13625
NCC IssuingAuthority:
Dy. Director General

NCC Date of Issue:

09/10/2013
Date & time of submission of application form :
7/9/2021 5:24:56 PM
Filled through Cyber Cafe:
NO

:: शैक्षिक योग्यता विवरण/ Qualifying Examination

नतीजा की घोषणा की
मार्क शीट पर अधिकतम
तारीख प्राप्त हुए अंक
विश्वविद्यालय/बोर्ड का नाम तारीख अंक प्रतिशत
शिक्षा/Education Date of Marks
University/Board Name Date on Total Percentage
Declaration of Obtained
Marksheet Marks
Result

Class 10th
(Mandatory)- Central Board of Secondary Education 20 May 2014 20 May 2014 9.20 10 87.40
Class 10th (General)

12th/10+2-
Central Board of Secondary Education 21 May 2016 21 May 2016 430.00 500 86.00
12th/10+2 (Science)

Graduation-
Deen Bandhu Chhotu Ram University of 23 October
B.E./B.Tech (Chemical 23 October 2020 7.84 10 74.48
Sciences and Technology 2020
Engineering)

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7/9/2021 Haryana Staff Selection Commission, Government of Haryana
Printed on: 09/07/2021, 5:24 PM

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:: Socio Economic criteria ::

1. Any person from among the applicant’s father, mother, spouse, brothers, sisters, sons and daughters is, was or has been a regular employee in any
Department/ Board/ Corporation/ Company/ Statutory Body/ Commission/ Authority of Government of Haryana or any other State Government or
Government of India.: Yes
2. Is applicant a Widow ? :
No
3. Is the applicant the first or the second child and his father had died before attaining the age of 42 years.:
No

4. Is the applicant the first or the second child and his father had died before the applicant had attained the age of 15 years. :
No
5. If the applicant belongs to such a denotified tribe (Vimukt Jatis and Tapriwas Jatis) or Nomadic tribe of Haryana which is neither a Scheduled Caste nor a
Backward Class. :
No

:: आवश्यक दस्तावेज़/ Required Documents

S.N. दस्तावेज़ का नाम/Document Name

1. Category Certificate

2. Document for NCC Certificate

3. Document for Qualification 12th/10+2 - (12th/10+2) - (Science)

4. Document for Qualification Class 10th (Mandatory) - (Class 10th) - (General)

5. Document for Qualification Graduation - (B.E./B.Tech) - (Chemical Engineering)

6. Haryana Domicile Certificate

घोषणा-
1. मैने इस भर्ती के लिए
कोई ओर आवेदन पत्र नही भेजा है मुझे मालूम है कि यदि मैं इस नियम का उल्लंघन करता /
करती हूँ तो कर्मचारी चयन आयोग द्वारा मेरा आवेदन रद्द कर दिया जाएगाI
1. I have not sent any other application for this recruitment, I know that if I violate this rule, my
application will be cancelled by the Staff Selection Commission.
2. मैने विज्ञप्ति में दी गई सभी शर्तों को ध्यानपूर्वक पढ़ लिया है और एतद
द्वारा मै इस पद के लिए पात्र हू तथा उनका
पालन करने का वचन देता / देती हूँ |

2. I have carefully read all the conditions given in the advertisement and hereby I am eligible for this post
and promise to abide by them.
3. मैं यह भी घोषणा करता / करती हूँ की मैं इस भर्ती के लिए निर्धारित आयु सीमा,
शैक्षिक योग्यता तथा पात्रता
संबधित सभी शर्तो को पूरा करता / करती हूँI
3.I also declare that I fulfil all the conditions related to age limit, educational qualification and eligibility
for this recruitment.
4.मैं यह भी घोषणा करता /करती हूं की मुझे आज तक हरियाणा राज्य की किसी भी एजेंसी
/ चयन समिति द्वारा किसी
भी परीक्षा / साक्षात्कार मे प्रस्तुत होने से नही रोका गया
है तथा किसी भी विधि न्यायालय द्वारा दोषी नही पाया गया है|

4.I also declare that till date I have not been prevented from appearing in any examination / interview by
any agency / selection committee of the State of Haryana and have not been found guilty by any law
court.
5.अन्य पिछड़ा वर्ग से संबंधित अभ्यर्थी के लिए- मैं यह घोषणा करता हू की मैं
उस समुदाय से संबंधित हू जिसे राज्य
सरकार आदेशों के अनुसार राज्य सरकार द्वारा सेवाओं
मे आरक्षण के प्रायोजन हेतु पिछड़ा वर्ग माना गया हैI यह भी
घोषणा की जाती है की मैं
राज्य सरकार, द्वारा विभिन्न संशोधन जो की नोटिस में उल्लेखित है, उसके तह्त उल्लिखित
व्यक्तियों / वर्गों (क्रीमीलेयर) से संबंधित नही हूँ. मैं यह भी घोषणा करता / करती
हू की मेरे पास अन्य पिछड़ा वर्ग का
प्रमाण पत्र हैI

5.For candidates belonging to Other Backward Classes- I declare that I belong to the community which
has been considered as Backward Class for sponsoring reservation in services by the State Government as
per the State Government orders. It is also announced that I will be the State. I am not related to the
persons / classes (creamy layer) mentioned under the various amendments mentioned by the government
in the notice. I also declare that I have a certificate from the Other Backward Classes.
6.भूतपूर्व सैनिकों के लिए मैं घोषणा करता / करती हू की मैं विज्ञापन के अनुसार
भूतपूर्व सैनिक संबंधित पात्रता की
सभी शर्तों को पूरा करता / करती हूँ|

6.For Ex-Servicemen, I declare that as per the advertisement, I fulfil all the conditions of eligibility related
to Ex-Servicemen.
7.मैं एतद द्वारा घोषणा करता / करती हू की इस आवेदन पत्र मे दिए गए सभी विवरण
मेरी अधिकतम जानकारी और
विश्वास के अनुसार सत्य, पूर्ण एवं सही हैI मैं समझता / समझती
हूँ की कोई सूचना छु पाई हुई / झूठी या असत्य पाई
जाने पर या अपात्रता का पता लगने पर
मेरा अभ्यर्तिता / नियुक्ति निरस्त के जा सकती है|

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7.I hereby declare that all the details given in this application form is true, complete and correct to the best
of my knowledge and belief. I understand that any information is found to be hidden / false or untrue or
ineligible. On finding out, my candidate / appointment can be cancelled.
8. मैं यह भी घोषणा करता / करती हू की आरक्षण नीति के तह्त हरियाणा सरकार द्वारा
निर्धारित आरक्षित वर्ग में
के वल एक ही कॅ टैग़री में आवेदन दिया है|

8.I also declare that under the reservation policy, only one category has been applied in the reserved
category prescribed by the Government of Haryana.
9. मैं यह भी घोषणा करता हूँ की मैं कट ऑफ डेट से पहले एलिजिबल हूँ और मैंने अपने सारे सर्टिफिके ट्स /
डाक्यूमेंट्स अपलोड किये हैं जोकि कट ऑफ डेट से पहले है। अगर कोई भी सर्टिफिके ट/डॉक्यूमेंट कट ऑफ डेट के
बाद का होगा या अपलोड नहीं किया गया तो मेरा कैं डिडेचर कैं सिल माना जायेगा।

9.I also declare that I am eligible before the cut-off date, and I have uploaded all my certificates /
documents which is before the cut-off date. If any certificate / document is after the cut-off date or is not
uploaded, then my candidature will be treated as a cancellation.
10. मैं हरियाणा स्टाफ सिलेक्शन कमीशन की इस भर्ती पर लागु सभी नियमो का पालन करूं गा और अगर ऐसा नहीं
किया तो मेरा कैं डिडेचर कैं सिल माना जायेगा।
10.I will follow all the rules applicable to this recruitment of Haryana Staff Selection Commission and if I
do not do so then my candidature will be considered cancelled.
Place : Date  : Signature of the Candidate :

Printed on: 09/07/2021, 5:24 PM

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