\ ANTITROM,,. 192 PROMBOLITIR pay ANTIKOAGULAN DAN Sang, WAKITJANTUNG KORONER W Tka esta, Pasnan tsmail UAN peNDAHULL jit antung Koroner (Pi te, errerotk pada pembuige dart vont da Prosey spe Menyebabkan tondlsi jesidilapis2n Pembuluh dara (atika inti Bulge, nga Ta ttion ren gran menjadi Pencetus gar, }OuaN aliray we" Meta, ‘Wik manga YebabKaN Kematian so n cukue rencetuskantetjadinya tromboss Melalui pec" dan Penampayeetbetkankondisi seers redahul, telah diketahul bata qrelber akan ada ada EXG aa, Some SER dan T invers 2 mbar hh chan dan Tinvers:» ebab utama dari komplikasi ates cMPOSiS m vtahage 78H trombus gona Ubakan —thapa angina tidak stabil dan inary ost es, 7 Panyakan terjadi karen adanya r fiosa dat pak ateroskleroxiy Gy edi dikarenakan adanya eros) adanya tuptur, Dengan hilang matfiks subendotelial yang ty terpapar dan memacu proses rombos SPILT Pada selugan 9 juga pada sep, agi “perl nig "Ya Sel endotelat, maka, ersifat tromboy trombosis, Seri akan ra kerja tasing Yyaitu (0) inhibitor platelet Jar Tasing yang barbed ntiplatelet, (2hantkaagutan, dan @)fibrinolitk, Ketiga oba in eral padalokasyang berbeds, sehingga kombinasi dari obat-obattersebut dapat memberikan manfaat dalam penatalaksanean PK, ANTIPLATELET ae Platelet merupakan faktor penting dalam terjatinys » keluarnya enzim sel jantung Scanned with CamScanner1478 tom Dm pony a gn metanne a tera degen eam aon tambo 2) sd ste ADP dn serotonin) reigns 82 Gaonan a ple syn untuk mermpengarut meantime means ievchat utokmenegahagreges Tedopt 3 elas aniptelet yang dapat dgunatan pada psn PK Gambar 3. Aktvasi ) Platelet dan aksi antiplatelet (Jackson SP, 20n1) Inhibitor Siklooksigenase-1(COx1) Siklooksigenase-1 mer upakam enzim yang terlibat dalam sintesis asam ar Fakidona ‘akan menghambat sintesis tromt Panea @ Salam aktvasi platelet secaraireversibelselama masa hidup platelet yaitu 8-10 hari. Aspirin, merupakan Jenis obat gotongan inhibitor COX. sebagai pelindung i dapat mengakibat bergantung pada lambung, kan ulkus dosis, Sehingga pemberian aspirin ' gaster. Efek samping ini Svat Platelet dan akan berikatan aeut acy Perubahan, CU aktivasi sting Peru lat dn vay cress ee —= PENYAKTT JANTUNG KORO Ey IFAM agrega, men ghames Platelet. Tors ¥2N9 telah diterine Pidoare rasan Glikoprotein(Gp) IIb/llla dan menstabs platelet. Penggunaan antagonis P2¥12 ats, bahkan mendisagregasikan agregasi ‘empat jenis obat dalam golangan ini untuk pengobatan PIK: tiklopinid, Kloy dan ticagretor. Ticoipidine merupakan obat generasi pertam, golongan ini, Ticlopidine digunakan daler, Fombing bersama aspirin. Karena efek sampingnya (neutrope gangguan hati dan thrombocytic thrombocytepen: Purpura) penggunaanya pada kasus PK tein Sigeser oleh klopidogrel. Klopidogrel merupaan generasi kedug Selongan P2V12 Thienopyridine. Pada kasus PJk, Klopidegrel tean terbukti memberikan manfaat yang lebih bers” dengan efek samping yang lebih ringan dibandingkan dengan Ticlopidine. Secarafarmakokinetik, klopidogyes ™Merupakan prodrug yang harus dioksidas terlebih duly di hen dan intestinal melalui sitokrm CYP3A4 dan 2C19 Meskipun demikian penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet tidaklah ideal, mengingat onsetnya yang tebih lambat (2 jam pada pemberian 600mg dey 6-18 Jam pada pemberian 300 mg). Selain intu ikatannya Pada reseptor P2¥12 yang bersifat ireversibe| ‘membuat 8 dalam Klopidogrel yang disarankan pad: '™g pada pemberian pertama dif er hari selama 7 hat fa pasien PJK adalah 600 ‘uti dengan dosis 150mg _ Pada pasien yang mendapatkan kombinasiaspirindon Klopidogrel terkadang ditemukan kejadian tromboemboli. | 7 Hal ini terjadi arena adanya hipersonsit dar dimana mekenismenya diperkirakan mel akternatif untuk aktivasi platelet, kondisi st Polimorfisme gen dan interaksi obat, Sebagai tambahan dari Tiklopidin dan Klopidogrel, belakangan telah diakui dua jenis antagonis P2V12 lain Yeu Prasugrel dan Ticagrelor. Keduanya telah danggeP Kloniti efikasi yang lebih baik dibandingkan dengen Mopidagrel, meskipun dengan efek sermping perdraan Paras bi tinggi. Beberapa jenis obat antagonis resepe Cant? ¥9°9 lan banyak yang dikembangtan, ata iat Sanatelor dan Elinagrel yang dapat ciadmistves Secara parenteral Prasugrel m idine 'erupakan generasi ke-3 Thyenopyridi ¥ang bersifat pr -drug. Hidolisis dan oksidasi Prasug' i urisimetabotsitiebin caper setion cl akan ders (eaaiOBte, membust Pasi! mententan onset lebih, sot dibandingkan dengan Klopidogrel. Pe! mage? TBsusFel dimulai pada dose co img dilanjutkan dene 22,8 Per har. Obet kee Pear mmerupstan 2 Gari kelas terbary Yaitu Cyclopentyltriazolopyr™ Scanned with CamScannerTMOMAOLITIK PADA P2K agan mengikat reseptor P2V12 sec! jam Pemberian UFH tidak boleh matabihi 48 jam kareena ini beker® deng) center den lt parnya rendah (8-12 berito menyebsbian vorostonera Ohandinghan gsi Gan tunkan dua dosis per hal. Dosis LMA UIT memtii trun daly pemberhentian ena yy 380mg Ak dengan 801mg dae fehantoagln yan tutan dengan cepat. seta we ica bersihannya yang tia relal ginjal sehingga lebih aman aise bagi pendenta ganqquan ginjat Giikoprotein Hb/Ma Low Molecular Weight Heparin (LMWH) meri biter ei bekerja dengan menghambat reseptor berat molekul sepertiga UFH LMWH memiliki biovailabilitas ge e gebagspriekatan intern platelet, yang lebih tinggi dan waka paruh plasma yang lebih Sang jan hubungan slang tahap abhi panjang bla dbandinbgkan dengan UFH LMT Dekel nen cea dan faktor vonWilenbrand, Gengan cara yang hampit serupa dengan UFH yaitu pate eat yang sering digunakan dalam kasus dengan berinteraksi dengan antitrombin Ill yang kemudian ga eso irofban dan Etibatide, Peran akan menghambt faltor Xa. eva eek angsung pada Ab a daar pnotloksanaan PK Womb, namun idk sekuat heparin Perberan LMWH ya pada Kondls| masihteadinye _secarasubkutan membuatnya lebih praktsdlbancingkan res iel isust® jpn setelah menggunakan dengan UFH, LMWH juga lebih murah dan mengurangi rromboem elet aspirin dan antagonis reseptorP2V12 risiko terjadinya infeksi intravena. dual antiplatel Enoxaparin merupakan LMWH yang paling sering digunakan. Pada infark miokard, enoxaparin terbukth synKORGULAN Iebihbaik daipada UFH dalam menurunkan mortalitas atau infark berulang meskipun dengan rsiko perdarahan ia yang meningkat. Dosis yang diberikan adalah Ima/kqBB subkutan setiap 12 jam , dikombinasikan dengan aspirin, Klopidogrel, dan terkadang inhibitor Gpllb/illa. Dosis diturunkan pada pasien dengan GFR <30mi/menit menjadi satu kali sehari Inhibitor selektif faktor Xa, Fondaparinux juga memiliki struktur mirip dengan heparin. Fondaparinux ictrinmerupakan antkoagulan oral yang paling sering Gpunlan, meskipun efek samping berupa pendarahan seieg éitemukan, Dalam penggunaannyam warfarin imenstas tinggi (target INR 3-4) maupun sedang (target IR 2-3) masih menunjukkan efikasi yang lebih baik dat aspirin dalam mencegah terjadinya tromboemboli. Cenk ee eel ae Kal Somes anne Coeet anes antitrombin, earn had don menyebabken penekanan —_-mangkatalisssikan efek Inhiblsinya terhadap fakor saarynitertattorkoaguasiyang proses produksinya__X@ sampai 300 Kall, Fondaparinux subkutan merit bergantung pada vitamin K (faktor Il, VI, IX, dan XD. bioavailabilitas yang tinggi dan waktu paruh yang nikongulan oral lain bekerja dengan menghambat Panjang sehingga dapat dberikan sekal sehar, Dosis yang trombin secara langsung (Dabigatran) dan menghambat digunakan adalah 2,5mg subkutan per hati ‘ntor xa (Rivaroxaban dan Apixaban). Obat-obat ini telah ‘Antikoagulan parenteral lain, yaitu Bivalirudin, aii peranannya dalam penanganan artrial fribrilasi|_ —«- Merupakan analog sintetis dari Hirudin, senyawa tstukmencegah stroke, namun belum direkomendasikan -_-Yang terdapat pada lintah. Bivalirudin bekerja dengan ‘lam penangannan Pak. menghambat trombin secara langsung dan mencegah tea perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Sampai saat ini eral Bivalirudin merupakan satu-satunya antikoagulan IV yan meng gmukan pads tahun 1916, Heparin telah rmampu mernurunian iskemia setingkat dengan heparin, Tron Zing beting dalam penanganan kasus _namun sekaligus menurunkan risiko perdarahan terkait lohan tidak terfaks(UFH) memifkistukcur dengan prosedur percutaneous coronary intervention (PCI. tage gen can dapat mempengaruhimekanisme _Bivalrudin diberikan dengan dosis 0,75mg/kgBB sebelum snp aan Pembuluh darah melalui proses yang PCI dan dilanjutkan 1,7Smg/jam selama PC. Svoomb ttt tama UFH adatah dengan mengikat an trombin untuk menghambat agregasi renghambat faktor Xa beserta fakto lain FIBRINOLITIK las inteinsik, enggunaan wT as aan UFH dikontrol dengan acuan nilai et serta me lar koag 152 ba nla normal u ‘Meskipun PCI merupakan terapi pilihan pada STEMI, Terapi sai en cove ae PIK digunakan _fibrinolitik masih merupakan terapi reperfusi yang sering an d ‘9BB sampai 5000 IU dan _—_digunakan mengingat masih banyak fasilitas kesehatan lengan d¢ ‘oss 12-15IU/kg8B sampai 1000IU/ yang jauh dari PCI. Scanned with CamScanner1480 Terapi fibrinolitik secara umum memiliki tujuan untuk mengaktifkan plasmin yang berperan dalam mendegradasi fibrin. Beberapa obat yang digunakan Antara lain tissue plasminogen activator (tPA) atau Alteplase, Tenecteplase (TINK), Reteplase (rPA) dan Streptokinase Alteplase (tPA) merpakan enzim yang secara normal terdapat pada tubuh yang berikatan dengan fibrin dan berfungsi untuk mengubah plasminogen menjadi plasmin yang aktif.Ikatan ini lebih kuat bila dibandingkan dengan ‘Streptokinase dan Urokinase, sehingga sifat fibrinolitik ‘tPA bersifat selektif. Dosis tPA yang disarankan adalah 100mg secara IV dalam 3 jam terbagi menjadi 60mg pada Jam pertama, 20mg pada jam kedua dan 20mg pada jam ketiga. Pada pasien dengan berat badan <65ig dapat diberikan dosis 1,25mg/kgBB. Tenecteplase (TNK) merupakan turunan tPA dengan 3 okasi perubahan asma amino, membuat TNK mengalami bersihan plasma lebih sedikit, waktu paruh yang lebih Panjang, dan spesifisitas fibrin yang lebil tinggi. TNK erikan secara IV bolus dengan dosis 0,5mg/kgBB. Reteplase (rPA) juga merupakan turunan dari tPA dengan waktu bersihan plasma yang lebih panjang dan diberikan dengan regimen dobel bolus (10 IU dan 30 IU IV selama 10 menit dan 30 menit), Ketiga obat di atas membutuhkan Heparin yang diberikan segera setelah selesai terapi fibrinolitik. Dosis yang dianjurkan adalah bolus 4000 IU, sebagai dosis standar dengan dosis penyesuaian lebih rendah pada usia Janjut. Pemberian heparin intravena dilanjutkan hingga 48 Jam dengan target aPTT 50-75 detik. Streptokinase merupakan obat trombol pertama namun ma yang sering dipakai. Streptokinase bekerja dengan berikaptan pada plasminogen dan menjadi enzim yang mengaktifkannya menjadi plasmin. Streptokinase juga akan meningkatkan jumlah protein C yang dapat membantu dalam degradasi fibrin. Obat genesasi setelahnya memi namun dari sudut bi i efikasi yang lebih tinggi, fa streptokinase lebih terjangkau masyarakat, Dosis yang digunakan adalah 1,5 juta 1U streptokinase dalam 100mL cairan salin selama 30-60 menit. REKOMENDASI APLIKASI KLINIS Penyakit jantung koroner stabil ~ Aspirin 75-162mg per hari direkomendasikoan Klopidogre! dapat digunakan sebagai pengganti atau dual terapi dengan aspirin dengan dosis 75 mg per hari Angina tidak stabil/ Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) ‘Aspirin harus diberikan segera setelah sampai an PRIARTTIANTUNG KoRn, Tumah sakt dan dilanjutkan untuk ster ~ _Klopidagrel atau Prasugrel atau Ticagrelor gn dots awal dan dosis lajutanharus bene” ~ Pasien yang direncanakan tindakan ing mendapatkan dual antiplatelet yang ta aspirin dan ~ _ Klopidogrel atau Ticagrelor atau atau Tirfiban sebelum PCI ~Klopidogrel atau Prasugrel atau Ticagreloy atau inhibitor Gptb/ta setelah PCI Pasien yang direncanakan tindakan konservatit harus mendapatkan aspirin dan terapi ont. koagulan ditembah dengan klopidogrel atau ticagrelor ~ _Antikoagulan: UFH diberikan selama 48 jam atau tenoxaparine atau fondaparinux diberianselama lurasi di rumah sakit sampai 8 hari kemudian dihentikan = Sema obat P2¥12 diberikan dalam dosis awal dan dilanjutkan oleh dosis lanjutan selama 12 bulan = Pasien yang direncanakan untuk tindakan CABG + Aspirin dilanjutkan + Antagonis P2V12 harus dihentikan sebelum CABG (Shari untuk Klopidogrel dan tcagreer, 7 hari untuk prasugrel) + Gpllbtta cihentikan 4 jam sebelum CABG + Antikoagulan: UFH dllanjutken, Enoxaparin dihentikan 12-24 jam sebelum CABG, Fonda- parinux dihentikan 24 jam sebelum CABG, Bivalirudin dihentikan 3 jam sebelum CABG Eptifibatige ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Rencana Percutaneous Coronary Intervention (PCI) - Aspirin harus diberikan dalam dosis awal segera sebelum PCI dan dosis lanjutan untuk seterus- nya = Inhibitor reseptor P2Y12 (klopidogrel atau prasu- grel atau ticagrelor) harus diberikan dalam dosis awal sebelum PCI atau setelah PCI dan dosis lanjutan selama 1 tahun = Antagonis reseptor Gp Iib/llla dapat diberikan bersama UFH atau Bivalirudin pada pasien tereterntu - Terapi antikoagulan: to dapat diberikan sendiri (70-1001U/kg8B bolus) atau bersama antagonis reseptor Gpllb/llla (50-70mg/kgBB bolus, atau + Bivalirudin 0,75 mg/kgBB IV bolus diikuti L75mg/kgBB/jam ~ _ Fondaparinux tidak direkomendasikan Rencana Fibrinolitik ~ Fibrinolitik (Tenecteplase atau reteplase ate alteplase atau streptokinase) diberikan pa Scanned with CamScanner i |-ROMBOLITIX PAD/ ret 2230 setelah muncul ge} gate SEN gpa akutan dalam 120 mei n : y dt perikan dalam dosis awal segera seit HAT an untuk seterusnya tt iberikan dalam dosis awal u tahun) atau tanpa dosis awal ia “775 tahun) dan doss lanjutan ; antikoagulan dengan dosis disesuaikan TT 1,5-2,0 kali nilai normal yerapi ane * ype aiberikan q mencapai aP tuk : — ane ag jam atau sampal revaskularisasi, selam: a yan dalam dosis bolus 30 vaparin diberil oy ait tmng/kgBB SC dalam 15 menit yap 12 jam (pasien sia <75 tahun) atau tanpa dosis bolus 0,75mg/kgBB SC setiap 12 Jam (pasien usia =75 tahun) sampai 8 hari ia sampa revaskularisasi. DOSS ‘Img/kbBB sc pet 24 jam bila GFR<30mI, atau « pondaparinux dierikam dalam dosis awal amg V lau 25mg SC setiap hari sampal 8 hariarau revaskularisasi- Dikontraindikasikan pada GFR <30mL/menit iv Pharmacological Agents and im Haemost. 2013; 11: €316-€829 \Glghant CS, Beach E, Thapa R. Emerging ‘0s Differential Pharmacology and Clinical utility. Jour AY Blood Medicine, 2010; 1: €79-e91 i “AE Mura, Khasawne FT. ‘Aspirin: Pharmacol0Bi qe Applications. “Thrombosis. 2012 pain M, Abrams J, Berra Ke Blankenship J irs akan ACERT ABTA AGP/ AATS/PCNATSCANL ie we for the Diagnosis and ‘Management of Patients Wi spate ti Heart Disease: ‘AReport ofthe America “ne lology Foundation/ American ‘Heart Association Ame AngtonPractice Guidelines, and the rican College iOvas 1. "1 Megha Angiography and interventions, and'Soo ‘ . Circulation. 2012; 126: é itso Rtv Tw Heparin and Low Molec =r 8 aghait. Thromb Haemost 2008 9: 2807, bea Thrombosis - Insidious, unpredict x ature. 2011; 17: e 1423-€36 Reg all Wag, Adams CD, BASES CS Se Keg ZACCE/ AHA Focused Update O08 Guide ge Manapemont nf Parionte With Unstable Angina), 0} Conary $5 — OGeraPT-Kontrer Fe ete CH Coe OE See nce amt oe ZAHA Gitte fe Mong HA Gate fe agar 5 Bern Cats Fonda asehea fears tose Task Foe om Fractal Guns Cs ats Opie Ut. Gren I Gorh ) Orsnr ein o.28Pne Sith SW, Whitwaen Acute Coronary Syme & Clin N Am. 2006; 24: S380. ee Chg MR, te Scanned with CamScanner