ANEXA 1 - Chestionar triaj vaccinare adulti CHESTIONAR TRIAJ VACCINARE ADULTI ‘Nume gi prenumé Data nasteriiz ‘ntrebarile de mai jos. Pentru pacienti: in vederea triajului pentru vaccinare va rugim s& bifati rAspunsurile la DA NU Aveti vreo problema de sénatate in momentul de fap? Afi avut vreun episod febril, asemanator cu gripa, in 2__| ultimele 14 zile? Va stiti cu alergii la alimente sau medicamente? ‘Aji avut vreodatd vreo reactie grav dupa ce afi fost 4 _| vaccinat/a? Avefi probleme cronice de sinatate cum ar fi boli de inima, boli de plamani, boli de rinichi, diabet, anemic 5 | saw alte boli de singe? ce boala / boli avefi? Daca afi raspuns "DA" la intrebarea anterioard, Avefi cancer, leucemie, HIV / SIDA sau orice alta problem a sistemului imunitar? ‘Va stiti cu epilepsie sau alte boli neurologice? sistemul imunitar, cum ar fi cortizon, prednison sau 8 | alfi steroizi, medicamente anticanceroase sau ati avut tratamente cu radiatii? In ultimele 3 luni, afi luat medicamente care va slabesc in ultimul an, afi primit transfuzie de singe sau 9 | produse din sange, vi s-a administrat imunoglobulina ‘sau un medicament antivirat? Pentru femei: Suntefi gravida sau existh gansa sa 10_| raméneti gravida in cursul Juni urmatoare? Agi mai ffcut vreun vacein in ultimele 4 siptimani? u Daca da care..... Completat de: Data: Document elaborat de INSP- CNCSBT Versiunea 07/12/2020 M1Formular consimtamént informat Formular de exprimare a acordului pacientului informat ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT Numele gi | prenumele: Datele pacientului_ [ CNP: Domiciliul/resedinta: Actul medical (descriere): Vaccinare anti - SARS- CoV 2 cu vaccin Subsemnatul, (numele si prenumele pacientului / reprezentantulul legal), declar c& am infeles toate informatile furnizate de CBRE .osccsssatsnentenseee (numele si prenumele medicului / asistentului medical), c& am prezentat mediculuil asistentului medical doar informatii adevarate si imi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical, f ‘Semnatura .. ‘Semnatura pacientului/reprezentartului legal care consimte informat la efectuarea actului medical