PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO ‘JL Raya Bogor, Kramat Jat. Tel. 021-8095288 Jakarta Timur we 2 won Wi No. RM Nama Lengkap denis Kelamin Tanggal Lahir Ruang FORMULIR DISCHARGE PLANNING ] Keluarga/P J Rencana Pemulangan | Petugas ya erawatan a 8 menjelaskan ipasian A. Informasi Kesehatan = 1. Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, , diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana| Dr. Ooko SPS wa pemulangan pasien 2. Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan Ww. keluarga/PJ perawatan pasien dirumah bosmiqah ’3._Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien. Petugasyg | Keluarga/P J Rencana Pemulangan eariotatiag perawatan Pasien 4. Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan 5. Tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum| ke rumah sakit | learee | 6. Pemberian nomor teleponyang bisa dihubungi saat) oy), lore - | pasien membutuhkan bantuan. | B. Edukasi kesehatan untuk pasien dirumah | Pars 1. Pemberian edukasi Kesehatan sesuai dengan diagnosis. : 2._ Informasi tentang clinical pathway OF Dcko S.S Tera: 3._ Pemberian leaflet edukasi kesehatan. ( 4, Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan . pasien dirumah tentang aktifitas pasien. 5. Pemberian edukasi tentang nutrisi. 6. Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah 7. Pemberian edukasi tentang pemberian obat — obatan. | Dinda Eee . Persiapan pemulangan ce ie 4. Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang. TR lox 2._ Obat untuk di rumah Tai tenn 3._Alat bantu / peralatan kesehatan untukdirumah. Tet Very 4. Rencana kontrol TRI Ree 5. Format ringkasan pulang /resume medis yang sudah | le~ terisi. TRI 6. Format ringkasan perawatan yang sudah terisi. [_Ter low 7. Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : Trl [ema Ambulan / mobil pribadi 8. Kelengkapan administrasi TAI e__| (047¢/RMI/2016 a