PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO. J. Raya Bogor, Kramat Jal Telp. 021-8003288 Jakarta Timur Ruang 23 DEC ani No. RM Nama Lengkap denis Kelamin Tanggal Lahir FORMULIR DISCHARGE PLANNING Keluarga/P J Petugas a Pemulangan fanjeineion | Perewatan A Informasi Kesehatan 1. Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, a put 5p. Khe Gat | diagnosis, _tatalaksana, prognosis, _réncana : | pemulangan pasien | [2 Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan | dh rest 5D am Ga | | keluarga/PJ perawatan pasien dirumah 3, Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien._ | 4 Pen 5B Keluarga/P J Petugas yg Rencana Pemulangan Ihtrisnjalzslcen perawatan Pasien “4, Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan a a eer 5. Tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum | prea a ke rumah sakit. 6. Pemberian nomor teleponyang bisa dihubungi saat | 2. prea Nawabaraua pasien membutuhkan bantuan. B, Edukasi kesehatan untuk pasien dirumah 7. Pemberian edukasi Kesehatan sesual dengan 3, pry} Hawrtnkaud diagnosis, : 2._Informasi tentang clinical pathway AA Aatar Short 3. Pemberian leaflet edukasi kesehatan. er, AWA Aaa ehenl 4. Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan | 4° ATpA Aan pasien dirumah tentang aktifitas pasien. 5. Pemberian edukasi tentang nutrisi. Sr BTA Aa Choa 6. Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah ae AXA Rawr Sataur 7, Pemberian edukasi tentang pemberian obat — obatan. | 2r-AVIA Alar Gafni C. Persiapan pemulangan 4. Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang. [a AT Alawar tuba 2. Obat untuk dirumah Eee Name et 3,_Alat bantu / peralatan Kesehatan untukdirumah. AN Rawr fatrant 4, Rencana kontrol 20. BNA. AGwr Coho 5. Format ringkasan pulang /resume medis yang sudah 2p A | Naw Guba terisi. 6._ Format ringkasan perawatan yang sudah terisi. Zr. ANIA 7 Nawi Subaet 7. Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : | 3, ATLA | law Gott aul Ambulan / mobil pribadi | 8. Kelengkapan administrasi ar OT Hea ARs (047¢/RMI/2016