Lutilisation future des nouvelles techniques d'imagerie dans les pays en développement Rapport d'un Groupe scientifique de !'OMS Organisation mondiale de la Santé Série de Rapports techniques 723 @ Organisation mondiale de la Santé, Genéve 1986ISBN 92.4 2207233, © Organisation mondiale de la Santé, 1986 Les publications de VOrganisation mondiale de la Santé bénéficient de la protec tion prevue par les dispositions du Protocole N 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d’Auteur. Pour toute reproduction ou traduction parille ou integrate, une autorisation doit tre demande au Bureau des Publications, Organist tion mondiale de la Santé, Genéve, Suisse. L'Organisation mondiale de la Santé sera toujours trés heureuse de recevoir des demandes a cet ee. Les appellations employées dans eetie publication et la présentation des données gui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de P'Organisation mondiale de 4a Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoies,vlles (0 zones, ou de leurs autortés, ni quant au trace de leurs Frontieres ou limits, La mention de firmes et de produits commerciaux n'mplique pas que oes frmes et produits commmerciaux sont agréts ov recommandés par {Organisation mondiale de la Santé de préference 4 autres. Sauf erreur ou omission, une majusculeinitiale indique qu'il s'agit d'un nom depose, ISSN 0373-3998 IMMPRIME EN SUISSE Ist Site SA - 200TABLE DES MATIERES Page 1. Introduction générale : 7 1.1 Differences entre échographie et tomodensitométric. 8 12. Résonance magnétique : = 0 13 Situation actuelle des installations d'échographie et de tomodensitomé- trie dans la monde 14 Niveauxdesoinsetutilsationdeléchographivet delatomodensitométric 13 2, Echographie 15 21 Introduction 15 22. Steurité de Véchographie diagnestique 16 23. Spécifcations minimales pour l'échographie a usage pene 16 24 Spscctions pour echopraphi usage spac. 19 2.5 Formation des opérateurs 9 3. Tomodensitométrie 20 3.1. Introduction : » 32. Planification d'un traitement radiothérapique 2 33 Doses de rayonnement associées dla tomodensitométie 2 3A Splcifcations pour les scanographes B 4, Indications cliniques a se soe 30 4.1 Introduction : ae 30 42. Obstéirique et gynécologie 3 43. oie : 4 44 Vesicle biliire 35 45 Paneréas : oo = 36 46 Rate : : 0 47 Rein : 0 48 Glandes surrénaies : » 49. Vessie et prostate. coon 38 $10 Ser01UM sans — ro 41 Bassin a con 4 4.12 Espace sétropéritonéal = = 0 4.13 beds intra-abdominaux om 4 4.13 Encéphale mo a 4.15 Face, tte, cou et tissis MOUS. : 4d 416 Thorax = 46 4.17 Creu et gros vaisseaux a AUB Rais sno : a 4.19 Interventions chirurpicales scr . ar) 420 Détermination du stade d'un cancer . st 5, Résumé des rocommandations. Es Remerciements o st Bibliographie 38GROUPE SCIENTIFIQUE OMS SUR L'UTILISATION FUTURE, DES NOUVELLES TECHNIQUES D'IMAGERIE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT Genéve, 24 septembre ~1* octobre 1984 Membres Professeur Asmino, Directeur du Département de radiologie, Faculté de médecine de Université de Airlangga, Hopital Dr Sutumo, Surabaya (indonésie) (Vice Président) Dr S. Bhargava, Professeur de radiologic, All India Insitute of Medical Sciences, New Delhi, Inde Dr C.A. Bruguera, Av. Hipélito Yrigoyen 8439, Lomas de Zamora, Argentine Professeur E. Hassanein, Directeur du Département de radiologic, Faculté de ‘médecine, Hopital universitaire d’Alexandric, Alexandric, Feypte E. Husband, CRC CT Seanning Unit, Royal Marsden Hospital, Sutton, ‘Surrey, Angleterre (Rapporteur) Dr Feng Liang, Hopital Zhong Shan Dong Lu, Nanjing (Nankin), Chine Dr. F-J. Muruka, Chef du service de radiologie, Kenyatta National Hospital, ‘Nairobi, Kenya Professeur P.F.S. Palmer, Department of Diagnostic Radiology, School of Medicine, University of California, Ca, Ptats-Unis d’Amérique (Président) DrP-E. Peters, Professeur de radiologic, Institut de radiologie clinique, Minster, République fédérale d’Ailemagne Professeur S. Sakuma, Département de radiologie, University Nagoya, Ecole de ‘médecine, Showaku, Nagov, Japon Dr J. Wittenberg, Associate Professor of Radiology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, Etats-Unis d’ Amérique Professeur 1.8, Wojtowicz, Institut de radiology AM, Poznan, Pologne Dr. Représentants dautres organisations ‘Société internationale de radiologic Professeur W.A. Fuchs, Département de radiologic diagnostique, Hépital ‘universitaire, Berne, Suisse Fédération mondiale pow échographie en médecine et en biologie Professeur C.R, Hill Institute of Cancer Research, Royal Marsden Hospital, Sutton, Surrey, Angleterre Professcur A. Kurjak, Directeur de Mnstitut d'échographis Yougoslavie Inter-American College of Radiology Dr L.0. Martinez, Department of Radiology, Mount Sinai Medical Center, Miami, FL, Etats-Unis d'Amésique Zagreb, * Le Professour C.R, Hill re physique médicale. éseatait en outre "Organisation internationale de 4Secrétarit Dr/J.L, Ramiree Arias, Président du Département de radiologic, Hopital général de Mexico 8.S.A., Mexique (Conseiller temporaire auprés du Bureau régional dde POMS pour los Amériques, Washington) Dr LH. Holm, Division @Schographie, Hopital Herlev, Copenbague, Danemark (Conseilertemporaire) Dr. E.T, Lektined, Médecine radiologique, OMS, Genéve, Suse (Co-seerévaire) Professeur M, Orleans, University of Colorado Health Sciences Center, Depart- ‘meat of Preventive Medicine and Biometries, Denver, CO, Etats-Unis Amérique (Conseilertemparaire) Dr. N-T. Racoveanu, Médecin chef, Médecine radiologique, OMS, Genéve, ‘Suisse (Co-seeréaire) M.C, Showalter, Directeur de la Division of Technical Development, Centre for Devices and Radiological Health, Department of Health and Human Servies, Public Health Service, Rockville, MD, Flats-Unis dAmérique (Conseller Professeur F. Weil, Service de radiologic viscérale, Centre hospitalir et univer sitaire de Besangon, France (Conseiller temporaire)ITILISATION FUTURE DES NOUVELLES TECHNIQUES D°IMAGERIE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT Rapport d’un Groupe scientifique de "OMS. Un Groupe scientifique de FOMS sur T'utilisation future des nouvelles techniques d’imagerie dans les pays en développement s'est reuni 4 Genéve du 24 septembre au 1* octobre 1984 pour étudier utilisation de Péchographie et de la tomodensitomeétrie ainsi que les spécifications & appliquer aux appareils correspondants. 1, INTRODUCTION GENERALE Dans de nombreux pays, les services de radiologie sont insuffisants, quand ils ne font pas totalement défaut; c’est pourquoi TOMS a mis en place un systéme de radiologie de base spécialement congu a cet effet.’ Quand il existe des hépitaux de plus grandes dimensions, les services de radiologie de base doivent étre complétés, conformément aux propositions ci-aprés, par Ie systéme de radiologic 4 usage général et le systéme de radiologie & usage spécialisé (3) qui sont en principe gérés Tun et autre par des radiologues. Depuis quelques années, deux techniques nouvelles, Péchographie et Ia tomodensitométrie, tendent & se généraliser, de sorte qu’on a aujourd'hui une plus grande expérience de leur utilisation clinique. L'une et l'autre présentent des avantages et des inconvénients par rapport & la radiologie classique et il faut y voir non pas des substituts aux systémes radiologiques de base et aux systémes radiologiques spécialisés, mais des moyens d'investigation complémentaires. Dans tout systéme de soins de santé, le besoin primordial en matiére d'imagerie diagnostique consiste dans la radiologic de type classique; c'est seulement lorsqu’on dispose déja de ce moyen qu'il faut envisager Ie recours & l'échographie ou a la tomodensitométrie. Pour la majorité des patients, une radiographie suffit pour diagnostiquer correctement les traumatismes ct les affections pulmonaires; seuls quelques-uns d'entre eux ont besoin * Technical specifications forthe X-ray apparcius tobe used in abasic radiological system. Genéve, 1981 (document OMS non publi, RAD. 81.2).un examen. complémentaire par é&hographic ou tomodensito- métrie Cependant, ces deux techniques font Pobjet d'une demande croissante de sorte qu'il est essentiel d’en étudier soigneusement les, cotits, les indications médicales ainsi que Ie type d’équipement nécessaire. De plus, il faut se pencher sur la question du soutien clinique indispensable et étre certain qu’on pourra en disposer et, dans le cas de la tomodensitométrie, prévoir pour Pavenir les dépenses de fonctionnement. Aucune technique ne mérite d’étre envisagée si 'on ne dispose pas de médecin spécialiste diiment formé ainsi que les ressources et le personnel nécessaires pour assurer le traitement et les soins indispensables. Ces conditions - sont particuligrement impératives dans le cas de 'échographie. Les deux techniques ont des limites d’emploi qui doivent étre examinées dans Je cadre particulier des problémes sanitaires du pays en cause. 1.1 Differences entre échographie et tomodensitométrie L’chographie utilise des ondes sonores non ionisantes de haute fréquence pour produire des images sur un écran. Le champ anatomique couvert est restreint et Péquipement utilisable pratiquement n'importe oi, au lit du patient ou dans une piéce spécialement équipée. Aucune protection n’est nécessaire et, autant qu'on sache, i n'y a aucun risque pour le patient ni pour V'opérateur, Aujourd’hui, il existe des unites déchographie a usage spécialisé qui sont de plus grandes dimensions et moins mobiles, mais leur principe Test pas différent. Le diagnostic échographique est normalement effectué et interprété par un médecin, encore que des techniciens spécialement formés soient capables de faire fonctionner l'appareil sous surveillance. La tomodensitométrie utilise des rayons X, ionisants, pour produire des: images sur un écran. L’équipement est lourd et yolumineux et une protection rigourcuse contre les rayonnements est indispensable dans la salle d’examen ainsi que pour l'opératcur; Virradiation du patient doit étre limitée 4 la dose strictement nécessaire. TI est possible de prévoir des unités mobiles, installées 4 bord de véhicules de grandes dimensions, mais ce n’est pas pour instant une solution praticable dans les pays en développement. Le tomodensitométre (ou seanographe) doit étre installé dans un grand local climatisé et le patient, si grave que soit son état, doit obligatoirement étre amené jusqu’a la salle d’examen. 8L’échographie constitue la méthode de choix pour limagerie au cours d'un examen obstétrique, application dans laquelle elle a pratiquement supplanté la radiographic (13). La plupart des autres examens réalisés en échographic concernent I'abdomen dont on peut facilement et rapidement obtenir des images en temps réel dans n'importe quel plan, ce qui permet une recherche systématique des signes pathologiques. L’échographie peut également donner des images de tissus mous, comme a thyroide, et présente un intérét pour le diagnostic cérébral en pédiatrie, Moyennant des accessoirs spéciaux, on peut procéder a I'investigation des yeux, du cur et des gros vaisseaux. La méthode n’a qu'un intérét limite pour l'examen des poumons (en particulier en cas ¢’épanchement pleural) et elle est sans utilité pour examen des 05 ou de la téte chez l'adulte. La tomodensitomeéirie est utilisable pour Pexamen du corps entier mais, & quelques exceptions prés au niveau de la téte, on Putilise ‘uniquement pour effectuer des coupes axiales et la méthode n'est pas ufilisable en temps réel. Elle est particuliérement intéressante pour examen du cerveau, du crane et du rachis et, & la différence de Péchographie, elle fournit des images qui ne sont pas altérées par la présence de gaz intestinaux, II est bon que 'examen soit place sous la surveillance d'un médecin, mais un technicien peut tout de méme obtenir des images satisfaisantes. En moyenne, il faut pour cela plus longtemps qu’avee Péchographie. Pour de nombreux examens effectués par tomodensitomeétrie, il est nécessaire de pratiquer des injections intraveineuses pour obtenir une image plus contrastée, ce ‘qui comporte un risque de réaction indésirable de la part du patient; cette augmentation du contraste n'est pas nécessaire avec Péchographie. existe d'autres differences, avantages et inconvénients, qui sont @tudiés plus en détail aux sections 2 et 3. L'électronique est une science en progrés rapides de sorte qu’on peut craindre que 'équipement soit rapidement périmé. En fait, les deux techniques ont atteint aujourd'hui un haut niveau de développement de sorte que [es unités actuellement disponibles resteront probablement satisfaisantes pour un diagnostic d'ordre général; les progrés envisageables porteront probablement sur des domaines hautement spécialisés. Quoi qu'il en soit, un equipement de tomodensitométrie exige des investissements considérables, et un appareillage d’échographie plus spécialisé peut revenir au double au moins du prix d'une installation radiologique de base et 2 Téquivalent de celui d'un service radiologique @ usage général, Le 9Groupe scientifique ne peut pas donner dindications générales vu que les circonstances locales varient mais on s'est efforce dans ce qui suit d'exposer la nature des besoins, d’indiquer les spécifications de equipement adapté aux divers besoins ainsi que les problémes cliniques pour lesquels chaque méthode d’imagerie est utile ou sans intérét. Comme pour tous les examens, une collaboration étroite est indispensable entre le médecin traitant et Ie radiologue qui doivent avoir l'un et l'autre une idée exacte des avantages et des limites de ces techniques. Une consultation préliminaire: est toujours soubaitable si Yon veut obtenir un résultat optimal. 1.2 Résonance magnétique Quand on envisage lachat d’un scanographe, il importe de voir side nouvelles techniques en cours de mise au point ne risquent pas de rendre l'appareil obsoléte pendant sa durée d'utilisation pratique. La résonance magnétique (également appelée résonance magnétique nucléaire ou RMN) fournit des images sans utiliser de rayonnement ionisant, a partir de radiofréquences et de champs magnétiques. Moyennant un choix correct des patients, on obtient en général des images trés analogues a celles que fournit la tomodensitométtie, sans risque connu pour le patient ni pour Popérateur. A Theure actuelle, la RMN est considérablement plus onéreuse que la tomodensitométrie et elle ne permet pas d’étudier toutes les régions du corps. En revanche, elle donne de bonnes images du cerveau, du thorax, de l'abdomen et des tissus mous. Bien quelle soit utilisable pour certains examens du squelette, elle est sans intérét en cas de traumatisme. L’incidence de la RMN sur le diagnostic, le traitement, les coiits hospitaliers et tous les aspects des soins de santé n'a pas encore été étudiée. On ignore si elle est appelée ad supplanter ou seulement compléter la tomodensitométrie. I semble peu probable qu'on puisse se prononcer définitivement a cet égard au cours de la présente décennie 1.3 Situation actuelle des installations d’échographie et de tomodensitométrie dans le monde Le développement rapide et constant des installations relevant de cces deux techniques fait qu'on ne dispose pas de statistique fiable et 104 jour. Les quelques exemples présentés ci-aprés visent 4 mettre en @vidence Ia disparité actuelle de la couverture assurée ct 4 bien montrer qu'il est absolument indispensable d’élaborer une politique approprige pour les achats d’équipements de ce type. 1.3.1 Tomodensitométrie ans les pays industrialisés, le nombre de tomodensitométres par million d'habitants est extrémement variable et en évolution constante. Par exemple, le Japon semble venir en téte avec environ 25 appareils par million d'habitants,' suivi des Etats-Unis @Amérique et de quelques pays d'Europe occidentale. Aux Etats-Unis d’Amérigue, en 1980, Office for Technology ‘Assessment a observe des differences importantes dans le nombre de scanographes selon les Etats (de 1,6 par million d'habitants & Porto Rico a 16,7 dans le district de Columbia). En 1980, le nombre ‘moyen se situait 4 6,7 par million habitants pour ensemble du pays.? Pietzch & Hintz (14) ont observé une situation comparable en République fEdérale d’Allemagne: en avril 1979, on comptait 0,92 scanographes par million d’habitants en Sarre et 8,89 a Hambourg. Selon Bruguera (4), qui a également étudié la distribution dans 8 pays @’Amérique latine, on compte 0,07 scanographe par million habitants au Venezuela et 1,25 en Argentine Les pays en développement peuvent étre répartis en trois catégories de ce point de vue: 1) pays qui se sont équipés en scanographes ces dernigres années (par exemple Algérie, Argentine, Bresil, Chine, Egypte, Inde, Indonésie), 2) pays qui envisagent actuellement ou sont sur Je point denvisager Pachat de tomodensitometres; 3) pays qui seront plus longs a mettre en place leur infrastructure sanitaire avant de pouvoir justifier "acquisition d'un scanographe. Les recommandations présentées ici seront particuliérement intéressantes pour les pays des catégories 2 et 3 et les aideront a éviter les principales erreurs qui sont fréquemment commises lors de Tintroduction d’une nouvelle technique médicale. Les dépenses * Salama, $. Communication personnels, 1984 2 Poliey implications of the compared tomography (CT) searmer: an update Blackeround paper. Washington, Ofice of Technology Assessment, 1981 uimportantes occasionnées par Tachat et exploitation d'un scanographe ont deja été étudiées dans des pays oii les dépenses de santé par personne. se situent a un haut niveau [Btats-Unis @ Amérique (1, 7-10); République fédérale d’Allemagne (5,15)] et constituent l'un des principaux facteurs 4 examiner de prés lorsqu'on introduit cette technique dans un pays en développement. Le coiit aevé de la tomodensitoméirie couvre 4 la fois Tinvestissement initial (coat de lappareil, du local et des équipements auxiliaires tels que climatiseur, régulateur de tension, etc.) et les dépenses de fonctionnement (Energie électrique consommée par le scanographe et le climatiseur, milieux de contraste, enregistrement et stockage des clichés, rétribution du personnel, prix des tubes d rayons X, des pidces de rechange, ete.) Evens (8, 9) a indiqué le prix (en dollars E.-U.) qui est généralement facturé aux Etats-Unis d’Amétique pour les divers examens tomodensitométriques: 1977 1978 1981 Tate 273 286 257-374 Corps 286 25 309-396 En République fedérale d’Allemagne, Deckner (5) a constaté que Iecoat global moyen d'un examen tomodensitométrique s'était élevé 4 524 marks en 1977 et a 465 marks en 1979. Plusieurs auteurs insistent sur le fait que le fecours a la tomodensitométrie présente des vantages tant sur le plan de économie que celui de la santé, qui peuvent étre mesurés, par exemple, d'aprés le raccourcissement du séjour hospitalier, le moins grand nombre de complications et de rechutes, la diminution du nombre d’examens a pratiquer et, en particulier, d’examens traumatiques tels que Vencéphalographie gazeuse, 'angiographie cérébrale et la chirurgie exploratrice (J, 2, 5-12, 15, 16). Toutefois, il est difficile de faire ressortir ce type d’économies dans la plupart, des pays en développement. 1.3.2 Echographie Les données sur le nombre appareils d’échographie actucllement utilisés sont encore plus rares que dans le cas des scanographes. Pour 8 pays d’Amérique latine, Bruguera (4) a indiqué que leur nombre alla, en 1982, de 0,33 appareil par million habitants au Pérou 4 17,9 en: Argentine. Il est intéressant de noter 12que la couverture obtenue au moyen de ces deux techniques est extrémement inégale. C'est ainsi que le Venezuela dispose seulement de 0,07 scanographe par million d'habitants, contre 17,7 appareils, d’échographie, pour la méme population, les chiflres correspondants tant de et 4 en Uruguay. En Colombie-Britannique (Canada), 49 appareils d’échographie desservent une population de 2,6 millions de personnes et permettent 95 000 examens par an. L’chographie revient moins cher que la tomodensitométre. Liinvestissement, dans le cas de Tappareil le plus perfectionné, représente environ 10% du montant nécessaire pour achat d'un scanographe, ct cette technique n’exige pas la construction de locaux spéciaux. De méme, les dépenses de fonctionnement sont beaucoup moins élevées puisqu’on n’a pas besoin de climatisation, de milieux de contraste ni de piéces de rechange coateuses comme les tubes & rayon X — les seuls éléments nécessaires étant le personnel, le matériel denregistrement de image et le lubrifiant appliqué sur la peau. Il existe peu de publications sur Péconomie de P'échographie ce qui smble indiquer que cette technique, a la difference de la tomodensitométrie, ne souléve pas de problime d’ordre économique, a condition que le nombre d’examens demandés par les intéressés eux-mémes ne deviennent pas abusif et n’entraine pas la surutilisation de appareil En fonction de leur parc d’appareils d'échographie, om peut classer les pays en développement en trois catégories, de la méme fagon que pour les scanographes; on compte beaucoup plus de pays dans les categories | ou 2 que dans le cas précédent, Les problémes diagnostiques pour lesquels 'échographic est particuligrement bien adaptée sont beaucoup phis proches des besoins des pays en développement (obstétrique et de nombreuses maladies parasitaires). Par suite, achat de ce type d’appareil devrait avoir une priorité plus élevée dans ces pays et il conviendrait dencourager toutes les actions de nature & en promouvoir remploi ainsi que la formation spécialisée nécessaire aux médecins. 1.4 Niveaux de soins et utilisation de léchographie et de la tomodensitométrie L'un des principaux objectifs du présent rapport est de montrer quels sont les niveaux de soins qui sont adaptés & chacune de ces deux techniques, 13Les services de radiologic en place se situent & trois niveaux différents: 1) Systéme radiologique de base — desservant un petit hépital ou centre de santé rural (ou de banlieue); 2) Systeme radiologique usage général ~ desservant un hépital de soins de santé secondaire, doté de 100-500 lits et couvrant un certain nombre de spécialités (chirurgie, médecine, obstétrique, gynécologie, pédiatrie, ete.): 3) Systéme radiologique & usage spécialisé — desservant un établissement de soins tertiaires (généralement I'hépital de recours au niveau le plus élevé, souvent un hépital universitaire ou CHU @ A Tintérieur de ces trois niveaux, la distribution des appareils, échographie et de tomodensitométrie sera. forcément trés different Il est concevable que des appareils d’échographie correctement congus, conformément aux spécifications du présent rapport, et désignés sous le nom d’appareils a usage général, aient leur place & tous les niveaux ci-dessus. Mais, pendant quelque temps, de nombreux pays en développement se trouveront dans obligation de limiter Temploi de Péchographie aux niveaux 2 et 3, selon equipement dont ils disposent, leurs ressources en personnel et leurs moyens d’entretien, Le coiit élevé de la tomodensitométrie — méme lorsqu’on utilise une installation conforme aux recommandations du présent rapport et des appareils de prix modique ~ limite acquisition de cet équipement par les pays en développement. Chaque fois que des pays sont (ou vont se trouver) 4 méme de recourir & cette technique, il est certain qu'il faut en limiter remploi au niveau 3 car un systéme orientation/recours approprié et le choix convenable des patients sont essentiels pour un bon usage des scanographes. Les pays déja bien équipés sur le plan radiologique et. qui disposent de ressources suffisantes pour que achat d'un tomodensitométre n'absorbe pas la totalité des crédits prévus pour autres aspects des soins de santé, peuvent envisager, en faisant preuve de prudence, l'acquisition de scanographes pour le niveau 2 du service radiologique, pour autant que toutes les conditions * Technical specifications forthe X-ray apparatus to be used ina base radiological system. Genéve, 1981 (document OMS non publié, RAD. 81.2), 4requises pour ce type dinstallation (voir section 3.4.5) soient satisfaites, Une telle politique, outre qu'elle évite de gaspiller des ressources limitées, peut assurer une utilisation efficace de ce puissant moyen investigation dans Pintérét de chaque patient et sans porter atteinte aux soins de santé de la population en général 2, ECHOGRAPHIE, 2.1 Introduction Liutilisation des techniques d’échographie diagnostique connait une extension rapide dans les pays développés, et leur intérét, en particulier en matiére de diagnostic abdominal et d'obstétrique (voir section 4.2) ne fait plus de doute aujourd'hui (17, 18, 20, 24, 25, 27, 31-36). Cependant, il n’en est pas moins vrai que, dans de nombreuses autres régions fort peuplées du monde, il n’existe guére installations de ce type, Il est probable que [échographie trouvera sa_ principale application dans les examens obstétricaux et abdominaux et quelle doit constituer Ia méthode d'imagerie de choix chez la femme enceinte, méme lorsqu’on dispose d’appareils de radiographic. Il existe deux catégories d'appareils, selon qu'on utilise des champs pulsés (méthode par impulsion-écho) ou des ondes stationnaires (méthode de écoulement sanguin, fondée sur Peffet Doppler). Dans la plupart des hépitau, le systéme d'imagerie par impulsion-cho convient pour les utilisations normales mais, dans les centres o Yon procéde des investigations et traitements spécialisés, on peut avoir besoin d'un équipement ultrasonore spécialise, par exemple en cardiologie, pour les études de débit sanguin et pour les examens intralumineux. Tl existe déid des appareils spécialisés de ce type. mais il faudra peut-étre les adapter en vue d'un fonctionnement dans des conditions climatiques difficiles, Les petits hépitaux et centres de santé ont besoin d’appareils ’échographie a usage général donnant des images de qualité, mais ils n’ont pas besoin d'installation complexe, de type Doppler ou autre. L’appareil choisi doit étre peu cotiteux, portatif, de petite dimension, robuste et équipé de commandes simples (voir section 2.3). Pour les examens abdominaux et obstétricaux, il est Is