Ó 2015 CEO

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Article original

Skeletal and dental effects of rapid

maxillary expansion assessed through
three-dimensional imaging: A multicenter
study
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion

value
maxillaire rapide e
e par l’imagerie
tridimensionnelle : une e
tude multicentrique

Joshua LUEBBERTa, Ahmed GHONEIMAb, Manuel O. LAGRAVÈREa,*

a
School of Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Canada
b
Faculty of Dentistry, University of Indiana, Indiana, United States

Available online: 2 February 2016 / Disponible en ligne : 2 fe
vrier 2016

Summary
sume
Re

Objectives: The aim of this study was to determine the skeletal

Objectifs : Cette etude a cherche
à determiner

les modifica-
and dental changes in rapid maxillary expansion treatments in tions squelettiques et dentaires suite à des traitements par
two different populations assessed through cone-beam computer expansion maxillaire rapide chez deux populations differentes

tomography (CBCT).

evalu

ees par tomographie volumique à faisceau conique
(CBCT).
Materials and methods: Twenty-one patients from Edmonton,

Materiel

et methodes : Vingt-et-un patients à Edmonton au
Canada and 16 patients from Cairo, Egypt with maxillary Canada et 16 patients au Caire en Egypte (tous ag ^ es
entre
transverse deficiency (11–17 years old) were treated with a

11 et 17 ans) presentant

un deficit transversal maxillaire ont
tooth-borne maxillary expander (Hyrax). CBCTs were obtained
e
traites
et
avec un dispositif d’expansion maxillaire
from each patient at two time points (initial T1 and at removal dentoporte
(Hyrax). Des CBCT ont et
e
obtenues pour chaque
of appliance at 3–6 months T2). CBCTs were analyzed using

patient à deux points temporels (T1 initial et T2 à la depose de
AVIZO software and landmarks were placed on skeletal and l’appareil à 3–6 mois). Les CBCT ont et
e
analysees

à l’aide du
dental anatomical structures on the cranial base, maxilla and logiciel AVIZO et des repères ont et
e
places
sur les structures
mandible. Descriptive statistics, intraclass correlation coeffi- anatomiques squelettiques et dentaires à la base cranienne, ^
cients and one-way ANOVA analysis were used to determine if au maxillaire et à la mandibule. Des statistiques descriptives,
there were skeletal and dental changes and if these changes

les coefficients de correlation intraclasse et une analyse
were statistically different between both populations. ANOVA unidirectionnelle ont et
e
utilises
pour detecter

la


presence

eventuelle de changements squelettiques et den-


taires et l’existence de differences statistiquement significa-
tives entre les deux populations.
Results: Descriptive statistics show that dental changes were

Resultats

: Les statistiques descriptives ont demontr e
que les
larger than skeletal changes for both populations. Skeletal changements dentaires etaient
plus importants que les

* Correspondence and reprints / Correspondance et tire
s à part :

M.O. LAGRAVÈRE, 5-524, Edmonton Clinical Health Academy, School of Dentistry,
University of Alberta, Edmonton, AB T5G 2N8, Canada.
e-mail address / Adresse e-mail : manuel@ualberta.ca (Joshua LUEBBERT)

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 15

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2015.12.013
 Joshua LUEBBERT et al.

and dental changes between populations were not statistically changements squelettiques chez les deux populations. Les
different (P < 0.05) from each other with the exception of the changements squelettiques et dentaires n’ont pas affiche
de
upper incisor proclination being larger in the Indiana group

differences significatives (p < 0,05) entre les deux popula-
(P > 0.05). tions à l’exception de la version vestibulaire des incisives


superieures

qui etait plus importante dans le groupe de
l’Indiana (p > 0,05).
Conclusion: Rapid maxillary expansion treatments in different Conclusion : Les traitements par expansion maxillaire rapide
populations demonstrate similar skeletal and dental changes.

chez des populations differentes

ont demontr e
des modifica-
These changes are greater on the dental structures compared to tions squelettiques et dentaires similaires. Ces changements
the skeletal ones in a 4:1 ratio.

etaient plus importants pour les structures dentaires par rap-
port aux structures squelettiques dans un ratio de 4:1.
Ó 2015 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights Ó 2015 CEO. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits
reserved réservés

Key-words
s
Mots-cle
·· Rapid maxillary expansion.
Cone-beam computer tomography.
·· Expansion maxillaire rapide.
CBCT.

Introduction Introduction

Rapid maxillary expansion (RME) treatments are commonly L’expansion maxillaire rapide (EMR) est fre
quemment
used to correct maxillary width deficiencies and posterior re
alise
e pour corriger un de
ficit de largeur maxillaire ou les
crossbites [1,2]. Hyrax appliances are more commonly used articule
s croise
s poste
rieurs [1,2]. Les appareils Hyrax sont le
for maxillary expansion, which require banding the upper first plus souvent utilise
s pour l’expansion maxillaire qui requiert la
permanent molars and upper first premolars. When the appli- pose de bagues aux premières molaires et aux premières
ance is activated, it produces an expansive force with the pre
molaires supe
rieures. Une fois active
, l’appareil de
livre
purpose of separating both maxillary bones widening the pal- une force d’expansion qui va se
parer les deux he
mimaxillaires
atine suture. This also results in expansion of other craniofa-
largir la suture palatine me
e
diane et, en me ^me temps, e
largir
cial structures and dentoalveolar changes [3]. d’autres structures craniofaciales et ge
ne
rer des modifica-
tions dentoalve
olaires [3].
There is extensive work published on RME skeletal and dental Il existe de nombreuses publications sur les changements
changes. Nevertheless, the great majority has been made using squelettiques et dentaires. Ne
anmoins, la grande majorite

two-dimensional imaging and concentrating on one specific d’entre elles ont utilise
l’imagerie bidimensionnelle et se sont
sample. As it may be noted in some works, the same appliance concentre
es sur un seul exemple. Comme plusieurs e
tudes
design may be used, but with different activation protocols [4]. l’ont fait observer, le me ^me type d’appareil peut e ^tre utilise


This includes the daily expansion rate based on the degree and mais avec des protocoles d’activation diffe
rents [4]. Parmi
frequency of appliance screw activation rate, the duration of ceux-ci, la vitesse d’expansion peut diffe
rer en fonction du
the treatment till the last activation of the appliance and post- degre
et de la fre
quence de l’activation de la vis, de la dure
e
activation protocol. du traitement avant la dernière activation de l’appareil et du
protocole postactivation.
The field of radiology concerned with dentomaxillofacial La branche de la radiologie charge
e des analyses dentomax-
analysis has expanded to improve diagnostic reliability and illofaciales s’est de
veloppe
e pour ame
liorer la fiabilite

du diag-
decrease radiographic limitations. Two-dimensional films nostic et reme
dier aux lacunes radiographiques. Les images
including lateral and frontal cephalometric images and bidimensionnelles, dont les ce
phalogrammes sagittaux et les
panorex have been used for craniofacial interpretation and panorex, ont e
te

exploite
es pour interpre
ter le massif cranio-
pretreatment evaluation, however, there are many limitations facial et appre
cier la situation de pre
traitement. Cependant,
to these techniques. This includes: superimposition, magnifi- ces traitements comportent de nombreuses limitations dont
cation and distortion errors, which lead to errors in landmark des erreurs de superposition, d’amplification et de distorsion
identification and resulting measurement errors [5]. To quan- qui donnent lieu à des repères mal identifie
s et, par voie de
titatively analyse the expansive changes from RME, cone- conse
quence, à des mesures errone
es [5]. De nos jours, la
beam computerized tomography (CBCT) is becoming more tomographie volume
trique à faisceau conique, ou CBCT, est
commonly used. Advantages to this technology include its de plus en plus utilise
e pour quantifier les modifications qui
ease of use and vast analysis capacity. It can also however, suivent une EMR. Les avantages de cette technologie

16 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

cause difficulty in identifying 2D landmarks of a 3D structure concernent sa facilite
d’emploi et son e
norme capacite
d’ana-
[6]. The purpose of this study was to determine the skeletal and lyse. Elle peut, ne
anmoins, ge
ne
rer des difficulte

s à identifier
dental changes in rapid maxillary expansion treatments in two les repères 2D d’une structure 3D [6]. L’objectif de cette e
tude
different populations following different expansion protocols ae
te

d’identifier les changements squelettiques et dentaires
assessed through CBCT. dans le cadre de traitements par expansion maxillaire rapide
chez deux populations diffe
rentes à la suite de diffe

rents pro-
tocoles d’expansion e
value

s à l’aide du CBCT.

Material and methods
riel et me

Mate
thodes

The respective ethics approval has been obtained from both L’approbation des comite
s d’e
thique respectifs des deux uni-
universities. Pretreatment and postreatment CBCTs were col- versite
s a e

te
obtenue. Les CBCT pre
traitement et post-traite-
lected from two population groups of subjects who have ment ont e
te

recueillis pour les deux groupes de sujets ayant
received maxillary expansion treatment. The RME appliance subi un traitement par expansion maxillaire rapide. L’appareil
used in both populations was a Hyrax traditional tooth- EMR utilise
chez les deux populations e
tait un disjoncteur
anchored maxillary expander (cemented on the upper first maxillaire Hyrax traditionnel dentoporte
(scelle
sur les pre-
permanent molars and upper first premolars). mières molaires et les premières pre
molaires supe
rieures).
The first group consisted of 21 patients from the orthodontic Le premier groupe e
tait compose
de 21 patients traite
s à la
clinic at the University of Alberta in Edmonton, Alberta, clinique orthodontique de l’universite
d’Alberta à Edmonton,
Canada. The sample contained 8 boys and 13 girls with a Alberta, au Canada. L’e
chantillon comprenait 8 garçons et
mean age of 14.24 W 1.3 months. The RME appliance was 13 filles (a ^ge moyen 14 ans et 24 mois W 1,3 mois).
activated by turning the expansion screw one turn (0.25 mm) L’appareillage EMR e
tait active
en tournant la vis d’expansion
twice a day (0.5 mm daily expansion). Treatment was contin- d’un tour (0,25 mm) deux fois par jour (expansion
ued until 20% overcorrection of the posterior dental crossbite quotidienne : 0,5 mm). Le traitement a e
te

poursuivi jusqu’à
was achieved. The screw was then fixed in place and the l’obtention d’une hypercorrection de 20 % de l’articule
croise

appliance was kept passively in mouth until 6 months was dentaire poste
rieur. A ce stade, la vis a e
te

verrouille
e et
completed since insertion. CBCT images used were taken from l’appareil a e
te

maintenu passif en bouche jusqu’à 6 mois
pretreatment (T1) and at removal of the appliance (T2). The après sa pose. Les images CBCT utilise
es ont e
te

obtenues
CBCT images were taken with the ICat (Imaging Sciences avant le de
but du traitement (T1) et à la de
pose de l’appareil
International, Hatfield, USA) device and converted to (T2). Les images CBCTont e
te

re

alise
es avec un appareil ICat
DICOM format with voxel size of 0.3 mm and then rendered (Imaging Sciences International, Hatfield, E-U) et converties
into volumetric images. en format DICOM avec une taille de voxel de 0,3 mm avant
d’e^tre transforme
es en images volume
triques.
The second group consisted of 20 patients from Al-Azhar Le deuxième groupe comprenait 20 patients de l’universite

University in Cairo, Egypt. The sample contained 8 boys Al-Azhar au Caire, Egypte. L’e
chantillon comptait 8 garçons
and 12 girls with a mean age of 12.3 years W 1.9 months. et 12 filles (a ^ge moyen : 12 ans et 3 mois W 1,9 mois). Le
The RME appliance screw was activated 2 turns (0.4 mm) ve
rin de l’appareil EMR a e
te

active
de deux tours (0,4 mm)
twice a day (0.8 mm daily expansion). Expansion was contin- deux fois par jour (expansion quotidienne : 0,8 mm).
ued until there was contact between the maxillary palatal and L’expansion a e
te

poursuivie jusqu’à l’obtention d’un contact
mandibular buccal cusps of the first molars. Spiral computed entre les cuspides maxillaires palatines et les cuspides man-
tomography images were taken pretreatment (T1) and dibulaires vestibulaires des premières molaires. Des images
3 months following the last activation of the RME and appli- ont e
te

obtenues par tomodensitome
trie spirale
e avant le
ance removal (T2). Images were taken using an Xvision EX, traitement (T1) et 3 mois après la dernière activation de
(Toshiba Medical Systems, Otawara-Shi, Japan), with a voxel l’EMR et la de
pose de l’appareil (T2). Les images ont e
te


size of 0.4 mm. obtenues avec un appareil Xvision EX, (Toshiba Medical
Systems, Otawara-Shi, Japon) avec une taille de voxel de
0,4 mm.
Specific anatomical landmarks were selected and located Des repères anatomiques spe
cifiques ont e
te

se
lectionne
s et
in the CBCT images using Avizo software and these are place
s sur les images CBCT en utilisant le logiciel Avizo. Les
listed and defined in (figs. 1–16) that show it on 3D and (fig. 1–16) illustrent et de
finissent les repères en Images 3D et
cross sectional (axial: XY; sagittal: YZ; coronal: XZ) en coupe transversale (Axial : XY ; Sagittal : YZ ; Frontal : XZ)
images (figs. 1–16). Intraexaminer reliability for the land- (fig. 1–16). Pour les repères, la fiabilite
intraexaminateur a e
te


marks was done by randomly selecting 10 images and assure
e en choisissant 10 images au hasard et en mesurant
measuring each landmark 3 times, 1 week apart. Then, chaque repère trois fois à une semaine d’intervalle. Des

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 17

 Joshua LUEBBERT et al.

[(Fig._1)TD$IG]

Fig. 1: Pulp chamber (PC) – upper 1st molar center of the largest
cross sectional pulp chamber area.

rieure.
Fig. 1 : 1re molaire supe

0.2 mm digital markers were placed to define the center of marqueurs nume
riques ont e

te

place

s afin de de

finir le centre
each landmark. To analyze the linear distance (d) between de chaque repère. Pour analyser la distance line
aire (d) entre
landmarks, the XYZ coordinates were calculated with the les repères, les coordonne
es XYZ ont e
te

calcule

es à l’aide de
following equation:
quation suivante :
l’e
qffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi qffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi
d ¼ ðX1 X2 Þ2 þ ðY1 Y2 Þ2 þ ðZ1 Z2 Þ2 d¼ ðX1 X2 Þ2 þ ðY1 Y2 Þ2 þ ðZ1 Z2 Þ2

One-way analysis of variance (ANOVA) was applied to the Une analyse de variance unidirectionnelle (ANOVA) a e
te


linear distances in the transverse, vertical and anteropos- applique
e aux distances line
aires dans les sens transversal,
terior dimensions.
roposte
vertical et ante
rieur.

[(Fig._2)TD$IG]

Fig. 2: PC – lower 1st molar.

rieure.
Fig. 2 : CP – 1re molaire infe

18 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

[(Fig._3)TD$IG]

Fig. 3: PC – upper 1st premolar.

molaire supe
Fig. 3 : CP – 1re pre
rieure.

Results
sultats
Re

Intraclass correlation (ICC) for the intraexaminer reliability La corre
lation intraclasse (CIC) pour la fiabilite

intraexamina-
was greater than 0.99 with a 95% confidence interval for the
tait supe
teur e
rieure à 0,99 avec un intervalle de confiance de
X, Y, and Z coordinate of all landmarks. The foramen magnum 95 % pour les coordonne
es X, Y et Z de tous les repères. Le
landmark was excluded from 2 of the 10 images since it was repère du trou occipital a e
te

exclu de 2 des images sur les
cut off from the original image. The mean difference in X, Y, 10 puisqu’il n’e
tait pas inclus dans l’image initiale. La diffe
r-
and Z for the three trials was less than 1.7 mm with the greatest ence moyenne de X, Y et Z lors des trois essais e
tait infe

rieure
difference in the left auditory meatus in the y-axis à 1,7 mm avec la diffe
rence la plus importante situe
e au
(1.7 W 3.1 mm). Ninety-seven percent of the landmarks had niveau du conduit auditif gauche dans l’axe Y
a mean difference of 1 mm or less. (1,7 W 3,1 mm). 97 % des repères ont affiche
un diffe
rentiel
moyen de 1 mm ou moins.
[(Fig._4)TD$IG]

Fig. 4: PC – upper central incisor.

rieure.
Fig. 4 : CP – incisive centrale supe

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 19

 Joshua LUEBBERT et al.

[(Fig._5)TD$IG]

Fig. 5: Mesial buccal aspect (MBA): mesial buccal root apex of

upper 1st molars.
Fig. 5 : Aspect vestibulome
sial (AVM) : apex de la racine vestibu-

siale des 1res molaires supe
lome
rieures.

Table I shows the mean expansion in the transverse, vertical Le Tableau I montre l’expansion moyenne dans les
and anteroposterior directions. The greatest transverse dimensions transversale, verticale et ante
roposte
rieure.
increase occurred between the pulp chamber of the upper L’augmentation transversale la plus importante s’est produite
1st molars (University of Alberta: 4.31 W 2.30 mm, Al-Azhar entre la cavite
pulpaire des 1ères molaires supe
rieures
University: 3.70 W 4.05 mm) and the pulp chamber of the
d’Alberta : 4,31 W 2,30 mm ; Universite
(Universite
Al-Azhar :
upper 1st premolars (University of Alberta: 4.16 W 2.18 mm, 3,70 W 4,05 mm) et les cavite
s pulpaires des 1ères pre
mo-
Al-Azhar University: 4.09 W 3.71 mm). The mean difference laires supe
rieures (Universite

d’Alberta : 4,16 W 2,18 mm ;

Al-Azhar : 4,09 W 3,71 mm). La diffe
Universite
rence

[(Fig._6)TD$IG]

Fig. 6: Buccal aspect (BA): buccal root apex of upper 1st

premolars.
Fig. 6 : Aspect vestibulaire (AV) : apex radiculaire vestibulaire des

molaires supe
1res pre
rieures.

20 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

[(Fig._7)TD$IG]

Fig. 7: Apex (A): root apex of incisors.

Fig. 7 : Apex (A) : apex radiculaire des incisives.

between the two groups was less than 1.3 mm for the trans- moyenne d’expansion transversale entre les deux groupes
verse expansion.
tait infe
e
rieure à 1,3 mm.
The vertical change for the first group was greater towards the Le changement vertical dans le premier groupe e
tait plus
anterior than the posterior and similar between both left and important dans la re
gion ante

rieure que dans la re
gion post-
right sides. The mean vertical change between the pulp cham-
rieure du co
e ^ te

gauche comme du co ^ te

droit. Le changement
ber of the upper central incisors and the infraorbitale was vertical moyen entre la cavite
pulpaire des incisives centrales
1.10 W 2.48 mm (right) and 0.96 W 1.35 mm (left). In the supe
rieures et le point infraorbitaire e

tait de 1,10 W 2,48 mm
posterior, the vertical change between the pulp chamber of (droit) et de 0,96 W 1,35 mm (gauche). Dans la re
gion post-
the upper 1st molar and the infraorbitale was 0.29 W 1.57 mm
rieure, le changement vertical entre la cavite
e
pulpaire
(right) and 0.29 W 0.93 mm (left). The vertical change in the des 1ères molaires et le point infraorbitaire e
tait de

[(Fig._8)TD$IG]

Fig. 8: Alveolar bone (AIB): outer cortex of alveolar bone adjacent

to the MBA.

olaire (OA) : cortex exte
Fig. 8 : Os alve
rieur de l’os alve

olaire adja-
cent à l’AVM.

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 21

 Joshua LUEBBERT et al.

[(Fig._9)TD$IG]

Fig. 9: Alveolar bone (AIB): outer cortex of alveolar bone adjacent

to the BA.

olaire (OA) : cortex exte
Fig. 9 : Os alve
rieur de l’os alve

olaire adja-
cent à l’AV.

second group had an overall negative value with the greatest 0,29 W 1,57 mm (droit) et de 0,29 W 0,93 mm (gauche). Le
value between the pulp chamber of tooth 11 and the right changement vertical dans le deuxième groupe a affiche
une
infraorbitale (–0.93 W 3.70 mm). valeur globale ne
gative avec la valeur la plus importante se

pulpaire de la 11 et le point infraorbitaire
situant entre la cavite
droit (–0,93 W 3,70 mm).
The greatest anteroposterior change in the first group sample Le changement ante
roposte

rieur le plus important dans
occurred at the level of the pulp chamber of the upper right
chantillon du premier groupe s’est produit au niveau de la
l’e
molar and the foramen magnum (1.81 W 1.05 mm) and at the
pulpaire de la molaire supe
cavite
rieure droite et du trou

[(Fig._10)TD$IG]

Fig. 10: Foramen ovale (FO): center of the foramen ovale (smallest
area with well defined borders).
Fig. 10 : Trou ovale (TO) : centre du trou ovale (plus petite zone avec
des bords bien de
finis.

22 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

[(Fig._1)TD$IG]

Fig. 11: Foramen spinosum (FS): center of the foramen spinosum

(smallest area with well defined borders).
Fig. 11 : Trou petit rond (TPR) : centre du trou petit rond (plus petite
zone avec des bords bien de
finis.

level of the root apex of the left central incisor and foramen occipital (1,81 W 1,05 mm) et, dans le deuxième groupe, au
magnum in the second group (1.16 W 2.44 mm). niveau de l’apex radiculaire de l’incisive centrale gauche et du
trou occipital (1,16 W 2,44 mm).
Table II shows the ANOVA results comparing the mean Le Tableau II montre les re
sultats de l’ANOVA comparant
expansion between both groups. There was a significant dif- l’expansion moyenne ente les deux groupes. Une diffe
rence
ference in the transverse distance between the pulp chamber significative a e
te

observe

e dans la distance transversale
of the upper central incisors (F = 4.79, P = 0.035). There was entre la cavite
pulpaire des incisives centrales supe
rieures
(F = 4,79 ; p = 0,035). Aucune diffe
rence significative n’a e

te

[(Fig._12)TD$IG]

Fig. 12: Foramen magnum (FM): superior, posterior most aspect of

the foramen magnum inner border.

rieur le plus poste
Fig. 12 : Trou occipital (TO) : l’aspect supe
rieur du

rieur du trou occipital.
bord inte

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 23

 Joshua LUEBBERT et al.

[(Fig._13)TD$IG]

Fig. 13: Infraorbitale (IO): superior most aspect of the infraorbital

foramen outer border.

rieur du bord
Fig. 13 : Infraorbitaire (IO) : l’aspect le plus supe

rieur du trou infraorbitaire.
exte

no significant difference in the vertical or anteroposterior releve
e au niveau des distances verticales ou
distances. ante
roposte

rieures.

Discussion Discussion

The skeletal and dental changes of RME have preivously been Les changements squelettiques et dentaires suivant une EMR
examined but have focused on one population using the same
jà e
ont de
te

e

tudie

s ailleurs mais ces e

tudes ont toujours

[(Fig._14)TD$IG]

Fig. 14: Mental foramen (MF): superior most aspect of the mental
foramen outer border.

rieur du bord
Fig. 14 : Trou mentonnier (TM) : l’aspect le plus supe

rieur du trou mentonnier.
exte

24 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

[(Fig._15)TD$IG]

Fig. 15: External auditory meatus (EAM): superior most aspect of

external auditory meatus outer border.

rieur du
Fig. 15 : Conduit auditif externe (CAE) : l’aspect le plus supe
bord exte
rieur du conduit auditif externe.

activation and durational protocols. There are several separa-
les me

utilise ^mes protocoles en termes d’activation et de
tion factors however, that need to be evaluated when consid- dure
e du traitement. Il existe, ne
anoins, des facteurs
ering RME. One such factor is patient age whereby after mid- diffe
renciants qui ont besoin d’e
^tre pris en compte quand on
adolescence, the suture expansion becomes more difficult due
value l’EMR. Un de ces facteurs est l’a
e ^ge des patients du fait
to interdigitation of the suture [7,8]. Other factors include; que, à partir du milieu de l’adolescence, l’expansion de la
number of screw activations per day, daily expansion (mm), suture devient plus difficile en raison de son interdigitation
end point of activation and post expansion treatment. The [7,8]. D’autres facteurs se situent au niveau du nombre d’acti-
amount of daily expansion with RME is between 0.5 to vations quotidiennes du ve
rin, de l’expansion quotidienne en

[(Fig._16)TD$IG]

Fig. 16: ELSA: midpoint between right and left FS landmarks

(determined mathematically).

dian entre les repères droit et gauche du
Fig. 16 : ELSA : point me
TPR (de
termine

mathe

matiquement).

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 25

 Joshua LUEBBERT et al.

Table I Tableau I
Mean expansion and standard deviation between landmarks in Expansion moyenne et e
cart-type entre les marques dans le
the transverse, vertical and anteroposterior direction from T1
roposte
sens transversal, vertical et ante
rieur de T1 à T2.
to T2.

Group 1 / Groupe Group 2 / Groupe 2

1
Distance Mean / SD / Mean / SD / Mean difference /
Moyenne E
-T Moyenne E
-T

Difference moyenne
Transverse (mm) / Transversale (mm)
PC16-PC26 4.31 2.30 3.70 4.05 0.61
PC46-PC36 0.32 0.79 0.47 1.56 –0.15
PC14-PC24 4.16 2.18 4.09 3.71 0.07
PC11-PC21 0.59 0.74 1.29 1.20 –0.70
MBA16-MBA26 3.39 2.31 2.16 2.10 1.23
ALB16-ALB26 0.78 1.82 1.22 1.55 –0.44
BA14-BA24 2.16 2.57 2.68 2.26 –0.52
ALB14-ALB24 1.41 2.25 2.25 2.11 –0.84
A11-A21 1.80 1.64 2.49 1.93 –0.68
Right IO-Left IO / IO droit-IO gauche 1.81 2.56 1.29 1.46 0.51
Right MF-Left MF / TM droit-TM gauche 0.19 1.17 –0.20 0.98 0.39
Right EAM-Left EAM / CAE droit-CAE gauche –1.08 3.45 –1.31 2.06 0.23
Vertical (mm) / Verticale (mm)
Right IO-PC16 / IO droit-PC16 0.29 1.57 –0.06 3.07 0.35
Left IO-PC26 / IO gauche-PC26 0.29 0.93 –0.60 3.20 0.89
Right IO-PC11 / IO droit-PC11 1.10 2.48 –0.93 3.70 2.04
Left IO-PC21 / IO gauche-PC21 0.96 1.35 –0.02 2.94 0.98


Anteroposterior (mm) / Anteropost

erieure (mm)
ELSA-PC14 1.38 1.65 0.86 4.18 0.52
ELSA-PC24 1.29 1.74 0.96 4.84 0.33
ELSA-PC11 0.81 1.40 –0.18 4.26 1.00
ELSA-PC21 0.88 1.34 0.48 4.46 0.40
ELSA-A11 1.48 1.29 0.82 3.42 0.66
ELSA-A21 1.26 1.28 1.11 3.53 0.16
ELSA-Right IO / ELSA-IO droit 0.70 1.25 0.96 3.02 –0.26
ELSA-Left IO / ELSA-IO gauche 0.87 1.34 0.80 2.60 0.07
ELSA-PC16 1.60 1.26 0.84 3.72 0.77
ELSA-PC26 1.60 1.31 0.65 4.85 0.95
FM-PC14 1.77 1.09 0.73 3.10 1.04
FM-PC24 1.42 0.88 1.02 3.41 0.41

26 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

Table I Tableau I
Mean expansion and standard deviation between landmarks in Expansion moyenne et e
cart-type entre les marques dans le
the transverse, vertical and anteroposterior direction from T1
roposte
sens transversal, vertical et ante
rieur de T1 à T2.
to T2. (following) (suite)

Group 1 / Groupe Group 2 / Groupe 2

1
Distance Mean / SD / Mean / SD / Mean difference /
Moyenne E
-T Moyenne E
-T

Difference moyenne
FM-PC11 1.01 1.08 0.14 2.95 0.87
FM-PC21 1.07 0.89 0.72 3.28 0.35
FM-A11 1.60 1.00 0.85 2.53 0.75
FM-A21 1.43 1.03 1.16 2.44 0.27
FM-Right IO / FM-IO droit 0.87 1.06 1.06 4.07 –0.19
FM-Left IO/FM-IO gauche 0.97 1.00 0.70 2.78 0.27
FM-PC16 1.81 1.05 0.83 3.13 0.98
FM-PC26 1.64 0.98 0.78 3.55 0.87

Table II Tableau II
One-way ANOVA results between landmarks in the
sultats de l’analyse Anova unidirectionnelle entre les
Re
transverse, vertical and anteroposterior direction from T1 to marques dans les sens transversal, vertical et
T2. Significant at P  0.05.
roposte
ante
rieur de T1 à T2. Significatif à p  0,05.

Distance Mean / F Significance /

Moyenne Significativite

Transverse (mm) / Transversale (mm)
PC16-PC26 3.38 0.34 0.57
PC46-PC36 0.20 0.14 0.71
PC14-PC24 0.039 0.0050 0.95
PC11-PC21 4.43 4.79 0.035
MBA16-MBA26 13.63 2.76 0.11
ALB16-ALB26 1.76 0.60 0.44
BA14-BA24 2.44 0.41 0.53
ALB14-ALB24 6.41 1.33 0.26
A11-A21 4.24 1.35 0.25
Right IO-Left IO / IO droit-IO gauche 2.38 0.51 0.48
Right MF-Left MF / MF droit-MF gauche 1.26 1.05 0.31
Right EAM-Left EAM / EAM droit-EAM gauche 0.48 0.055 0.82
Vertical (mm) / Verticale (mm)
Right IO-PC16 / IO droit-PC16 1.098 0.20 0.66
Left IO-PC26 / IO gauce-PC26 7.27 1.49 0.23
Right IO-PC11 / IO droit-PC11 37.63 4.00 0.053
Left IO-PC21 / IO gauche-PC21 8.64 1.82 0.19


Anteroposterior (mm) / Anteropost

erieure (mm)

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 27

 Joshua LUEBBERT et al.

Table II Tableau II
One-way ANOVA results between landmarks in the
sultats de l’analyse Anova unidirectionnelle entre les
Re
transverse, vertical and anteroposterior direction from T1 to marques dans les sens transversal, vertical et
T2. Significant at P  0.05. (following)
roposte
ante
rieur de T1 à T2. Significatif à p  0,05. (suite)

Distance Mean / F Significance /

Moyenne Significativite

ELSA-PC14 2.45 0.27 0.61
ELSA-PC24 0.97 0.82 0.78
ELSA-PC11 9.07 1.02 0.32
ELSA-PC21 1.44 0.15 0.70
ELSA-A11 3.94 0.66 0.42
ELSA-A21 0.22 0.035 0.85
ELSA-Right IO / ELSA-IO droit 0.63 0.13 0.72
ELSA-Left IO / ELSA-IO gauche 0.042 0.011 0.92
ELSA-PC16 5.32 0.78 0.38
ELSA-PC26 8.22 0.74 0.40
FM-PC14 9.88 2.07 0.16
FM-PC24 1.52 0.28 0.60
FM-PC11 6.89 1.57 0.22
FM-PC21 1.11 0.22 0.64
FM-A11 5.13 1.55 0.22
FM-A21 0.69 0.22 0.64
FM-Right IO / FM-IO droit 0.34 0.044 0.84
FM-Left IO / FM-IO gauche 0.64 0.17 0.69
FM-PC16 8.74 1.81 0.19
FM-PC26 6.80 1.15 0.29

1.0 mm, achieved through the turning of a jackscrew. This
corresponds to between 50 N to 100 N of force exerted in
seperating the palatal suture [7]. In order for the expansion
to be successful, osseous filling is required to prevent relaps-
ing of the expansion. As a result, slower activation protocols
with lower forces are desirable to produce a physiologically
stable expansion as stage one of RME treatment. Stage two
consists of the passive retention phase which allows for remo-
delling of the bony architecture which takes between 60 to
90 days [9]. Depending on the rate of expansion, different
retention protocols are needed to achieve the similar results.
This study examined the skeletal and dental changes in RME
between two different populations using a tooth-anchored
maxillary expander with different rates of expansion, treat-
ment times and retention protocols.
mm, du critère principal d’activation et du traitement postex-
pansion. La quantite
d’expansion quotidienne obtenue avec
EMR en tournant le ve
rin varie entre 0,5 et 1,0 mm. Ce chiffre
correspond à une force situe
e entre 50N et 100N pour se
parer
la suture palatine [7]. Afin de re
ussir l’expansion, il est essen-

cart soit comble
tiel que l’e
avec du tissu osseux afin d’e
viter
une re
cidive de la disjonction. En conse
quence, des proto-
coles d’activation plus lente avec des forces moins puissantes
permettent de ge
ne
rer une expansion physiologiquement
stable dès le premier stade du traitement EMR. L’e
tape sui-
vante consiste en une phase de contention passive qui permet
le remodelage de la structure osseuse, processus qui prend
entre 60 et 90 jours [9]. En fonction de la fre
quence de l’acti-
vation, des protocoles de contention diffe
rents sont
ne
cessaires pour obtenir des re
sultats similaires. Cette e
tude
a investigue
sur les changements squelettiques et dentaires
obtenus avec EMR chez deux populations diffe
rentes à l’aide
d’un appareil d’expansion maxillaire dentoporte
et avec des
vitesses d’expansion, des dure
es de traitement et des proto-
coles de contention diffe
rents.

28 International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31

 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

The greatest expansion in both populations as shown from this Dans les deux populations et dans cette e
tude, l’expansion la
study occurs in the transverse direction in the posterior max- plus importante s’est produite dans le sens transversal au
illa and is less in the anterior between incisors. This is con- maxillaire poste
rieur. Elle e
tait moins marque
e dans la re
gion
sistent with previous studies which indicate that mechanical ante
rieure entre les incisives. Cette observation concorde
loading in the anterior results in suture separation, whereas in avec les e
tudes trouve
es dans la litte
rature. Ces e
tudes rap-
the posterior, there is greater skeletal resistance resulting in portent que la mise en charge me
canique de la zone
mostly dental expansion [10,11]. This expansion corresponds ante
rieure donne lieu à une se
paration suturale alors que dans
to the distance between pulp chambers, which is greater than la re
gion poste
rieure, où la re
sistance squelettique est plus
the expansion between mesial buccal root apices indicating forte, l’expansion est principalement dentaire [10,11]. Cette
that the RME resulted in tipping of the teeth buccally. type d’expansion correspond à l’augmentation de la distance
Clinically, this is significant as to prevent the buccal roots entre les cavite
s pulpaires plus marque
e que celle des apex
from communicating through the corical plate of bone. radiculovestibulaires me
siaux ; cette obseravation indique
que l’EMR a ge
ne

re

une version dentaire vestibulaire.
Cliniquement, cette observation significative empe ^che que
les racines vestibulaires transpercent la corticale osseuse.
Between the two populations, the only significant difference in Entre les deux populations, la seule diffe
rence significative au
expansion occurred between the pulp chamber of the upper niveau de l’expansion s’est produite entre les cavite
s pulpaires
central incisors. These teeth exhibited greater expansion at des incisives centrales supe
rieures. Ces dents ont affiche
une
the root apex as compared to the coronal portion. Due to the expansion apicale plus prononce
e que l’expansion coronaire.
separation of the palatal shelves after activation of the RME, a A la suite de la se
paration des deux he
mimaxillaires sous
temporary diastima first occurs [10]. The RME appliance is l’effet de l’activation de l’appareil EMR, un diastème tempo-
cemented on the upper first premolars and molars resulting in raire se forme dans un premier temps [10]. L’appareil EMR est
lateral divergence of the roots in the anterior maxilla as the scelle
aux premières pre
molaires et molaires ; l’effet de la
diastema is mechancially opened [12]. With the newly formed me
canique cre
e une divergence radiculaire late
rale au max-
diastema, the crowns of the central incsiors tilted medially in a
rieur concre
illaire ante
tise
e par l’ouverture d’un diastème [12].
response to lessen the interproximal space. The daily rate of En pre
sence du diastème nouvellement cre
e
, les couronnes
expansion in the Al-Azhar University population (0.8 mm/ des incisives centrales s’inclinent me
sialement afin de re
duire
day) was greater than that of the University of Alberta popu- l’espace interproximal. La vitesse d’expansion dans la popula-
lation (0.5 mm/day) resulting in a greater initial expansion of tion de l’Universite
Al-Azhar (0,8 mm/jour) e
tait plus e
leve

e
the palatal shelves. This corresponds to a greater initial dia- que celle de la population de l’Universite
d’Alberta (0,5 mm/
stema with more room for the crowns of the incisors to tilt jour) et se manifestait par une expansion initiale plus impor-
medially. Once the crowns of the central incsiors make con- tante des apophyses palatines des he
mimaxillaires. Ce
tact, the axial inclination of the roots also become medially re
sultat correspond à la cre
ation d’un diastème initial plus
directed [12]. important laissant plus d’espace aux couronnes des incisives
pour s’incliner me
sialement. Une fois les couronnes des inci-
sives centrales en contact, l’inclinaison axiale des racines
s’oriente e
galement en direction me
diane [12].
Dimensional changes of the pulp chambers can be seen both Des changements de forme des cavite
s pulpaires peuvent
during the active phase of treatment and during the retention ^tre constate
e
s pendant la phase active de traitement ainsi
period. One year post-RME therapy, molars have been found que pendant la pe
riode de contention. Il a e
te

observe
, un an
to adapt better to directional forces compared to central inci- après le traitement EMR, que les molaires s’adaptaient mieux
sors. This may be attributed to an interference of secondary aux directions des forces que les incisives centrales. Ce
dentin formation resulting in wider pulp chambers after RME constat peut s’expliquer par la formation de dentine secon-
therapy as compared to normal development [13]. The reten- daire, donnant lieu à des cavite
s pulpaires plus larges après
tion protocol used at University of Alberta consisted of pas- un traitement par EMR compare
au de
veloppement normal
sively keeping the expander in the mouth after active expan- [13]. Le protocole de contention de l’Universite
d’Alberta
sion until 6 months since insertion of the appliance. In consistait en un maintien passif du dispositif d’expansion en
comparison, a 3-month retention period after there was contact bouche suivant l’expansion active jusqu’à 6 mois après la
between the maxillary palatal and mandibular buccal cusps pose de l’appareil. A titre de comparaison, dans le protocole
was used as part of the Al-Azhar University RME protocol. EMR de l’Universite
d’Al-Azhar, une pe
riode de contention de
With a 6-month retention period, there is more time for the 3 mois e
tait observe
e après contact entre les cuspides max-
central incisors to tilt medially and for the roots to converge illaires palatines et les cuspides mandibulaires vestibulaires.
after the expansion has taken place. Given enough time post Une pe
riode de contention de 6 mois donne plus de temps aux
expansion, it is expected that the roots of the central incisors incisives centrales pour se verser me
sialement et aux racines
also become medially directed. pour converger après l’obtention de l’expansion. Avec le temps
et dans la pe
riode postexpansion, on peut s’attendre à ce que

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 29

 Joshua LUEBBERT et al.
Towards the posterior, the skeletal resistance is greater so the
RME effects are moreso dental than skeletal [10]. With a
greater daily expansion rate, it may be expected that there is
more dental expansion and tipping due to a greater force
applied to the teeth. This however, was not seen in this study,
as there was no significant difference in the transverse dis-
tance between the two populations. Therefore, at T2, the trans-
verse posterior, anterioposterior and vertical dimensions
between the two populations are not significantly different.
Whether using the University of Alberta or the Al-Azhar
University RME protocol, both result in similar dental and
skeletal changes. With a faster expansion rate however, the
total treatment time is shorter. This may or may not correspond
to better patient acceptance as the treatment time is shorter
but there is faster expansion with less time for the maxillary
suture to respond to the forces. With a slower rate of expan-
sion, there is better physiologic adjustment at the maxillary
suture and less possibility of causing microfractures [14,15].
In addition, the sutureal integrity is better maintained and
there is less relapse potential with a slower expansion rate
(0.5–1 mm per week) [16].
Conclusion
Our results indicate that rapid maxillary expansion treatments
in different populations using different expansion protocols
demonstrate similar skeletal and dental changes. These
changes are greater on the dental structures compared to the
skeletal ones in a 4:1 ratio. Increasing the rate of maxillary
expansion results in a more rapid anterior diastema formation
and medially tilting of the crowns of the central incisors and
diverging of the roots.
Disclosure of interest
The authors declare that they have no competing interest.
30
les racines des incisives centrales s’orientent aussi
me
sialement.
Dans la re
gion poste
rieure, la re

sistance squelettique e
tant
plus importante, les effets de l’EMR sont plus dentaires que
squelettiques [10]. Avec une cadence d’expansion quotidi-
enne plus e
leve

e, on pourrait s’attendre à ce que l’expansion
soit plus dentaire et qu’il se produise des versions du fait de la
plus grande force applique
e aux dents. Cependant, nous
n’avons pas constate
ce phe
nomène dans notre e
tude puis-
qu’il n’y avait pas de diffe
rence significative au niveau de
la distance transversale entre les deux populations. Par
conse
quent, à T2, les dimensions poste
rotransversale,
ante
roposte
rieure et verticale n’ont pas affiche
de diffe
rence
significative entre les deux groupes.
Entre le protocole de l’universite
d’Alberta ou celui de
l’Universite
d’Al-Azhar, les changements dentaires et squelet-
tiques e
taient similaires. Avec une vitesse d’expansion plus
rapide, cependant, la dure
e de traitement totale e
tait plus
courte. Ce re
sultat peut de

couler d’une meilleure acceptation
de la part du patient du fait que la dure
e de traitement e
tait plus
re
duite mais l’expansion plus rapide donne moins de temps
à la suture maxillaire pour re
agir aux forces ge
ne

re

es. Avec
une vitesse d’expansion plus lente, l’ajustement physiologique
de la suture maxillaire est meilleur et il y a moins de risque de
microfractures [14,15]. Qui plus est, avec une cadence
d’expansion plus lente (0,5 à 1 mm par semaine), l’inte
grite

de la suture est mieux conserve
e et il existe moins de risques
de re
cidive [16].
Conclusion
Nos re
sultats de
montrent que les traitements utilisant l’expan-
sion maxillaire rapide chez des populations diffe
rentes avec
des protocoles d’expansion diffe
rents produisent des change-
ments squelettiques et dentaires similaires. Ces changements
sont plus marque
s au niveau des structures dentaires par
rapport aux structures squelettiques dans un rapport de 4:1.
Une augmentation de la vitesse d’expansion maxillaire donne

rieur et à l’in-
lieu à la formation plus rapide d’un diastème ante
clinaison me
siale des couronnes des incisives centrales ainsi
qu’à une divergence radiculaire.

claration de liens d’inte
De
re
^ts

clarent ne pas avoir de liens d’inte
Les auteurs de
re
^ ts.
International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31
 Skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion assessed through three-dimensional imaging: A multicenter study

value
Effets squelettiques et dentaires de l’expansion maxillaire rapide e
e par l’imagerie tridimensionnelle : une e

tude multicentrique

References/Re
fe
rences

1. Altug-Atac AT, Atac MS, Kurt G, Karasud HA. Changes in nasal structures following
orthopaedic and surgically assisted rapid maxillary expansion. Int J Oral Maxillofac Surg
2010;39(2):129–35.
2. Smith T, Ghoneima A, Liu S, Eckert G, Halum S, Kula K. Three-dimensional computed
tomography analysis of airway volume changes after rapid maxillary expansion. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(5):618–26.
3. Jafari A, Shetty KS, Kumar M. Study of stress distribution and displacement of various
craniofacial structures following application of transverse orthopedic forces–a three-
dimensional FEM study. Angle Orthod 2003;73(1):12–20.
4. Zuccati G, Casci S, Doldo T, Clauser C. Expansion of maxillary arches with crossbite: a
systematic review of RCTs in the last 12 years. Eur J Orthod 2013;35(1):29–37.
5. Lagravèrea MO, Gordonb JM, Guedesc IH, Mird CF, Careye JP, Heof G, et al. Reliability of
traditional cephalometric landmarks as seen in three-dimensional analysis in maxillary
expansion treatments. Angle Orthod 2009;79(6):1047–56.
6. AlBarakati SF, Kula KS, Goneima AA. The reliability and reproducibility of cephalometric
measurements: a comparison of conventional and digital methods. Dentomaxillofac Radiol
2012;41(1):11–7.
7. Proffit WR, Fields HW. Contemporary orthodontics. Mosby, St. Louis 2000.
8. Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J
Orthod 1977;72(1):42–52.
9. Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle
Orthod 1965;35:200–17.
10. Davidovitch M, Efstathiou S, Sarne O, Vardimon AD. Skeletal and dental response to rapid
maxillary expansion with 2- versus 4-band appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2005;127(4):483–92.
11. Ghoneima A, Abdel-Fattah E, Eraso F, Fardo D, Kula K, Hartsfield J. Skeletal and dental
changes after rapid maxillary expansion: a computed tomography study. Aust Orthod J
2010;26(2):141–8.
12. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
midpalatal suture. Angle Orthod 1961;31:73–90.
13. Baratieri C, Alves Jr. M, Mattos CT, Gomes de Souza MM, Carlos de Oliveira Ruellas A.
Changes of pulp-chamber dimensions 1 year after rapid maxillary expansion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2013;143(4):471–8.
14. Isaacson RJ, Ingram AH. Forces produced by rapid maxillary expansion. 2. Forces present
during treatment. Angle Orthod 1964;34:261–70.
15. Zimring JF, Isaacson RJ. Forces produced by rapid maxillary expansion. 3. Forces present
during retention. Angle Orthod 1965;35:178–86.
16. Storey E. Tissue response to the movement of bones. Am J Orthod 1973;64:229–47.

International Orthodontics 2016 ; 14 : 15-31 31