Jalan Kurnta rianiinar sees ooo tn (0841)738153, Faksimile (0541)768523 1 ‘Timur Telp (0541)738153, 4 ro Sait Sat wot amacaid surat Elektronik: poltekkes_smd2007@vahoo.co,\d http// ww Nama Umur ~ Alamat 2. Diagnosa Medis 3. Tanda-Tanda Vital | Venteiee Gociiag i = . Alat Bantu yang digunakan a z 2 & < 2 B._Quick Assessm ngkajian Segera) _ (1. Airway _ _ __ | ‘Apakah Saluran Nafas terganggu ? Ya Tidak ‘Apakah pasien diam ? Ya ida Apakah suara nafas bersihjjernih? __ | eras Tidal Apakah ada muntahan disckitar mulut yg berpotensi terjadi Ya (Tidak) sumbatan jalan nafas ? ‘Apakah ada injuri pada hidung, mulut, aiau tenggorokan Ya yang berdampak pada cidera jalan nafas ? ‘Apakah wajah atau tenggorokan pasien kemerahan dan Ya bengkak yang mengindikasikan adanya infeksi/peradangan ? ‘Apakah mulut dapat dibuka dengan aman ? suimbatan benda asing Apa bisa dikeluarkan ‘Apakah ada cairan > Ya Apakah bisa disuetion |_| _ATidak Apakah jalan nafas bisa dibuka dengan manuver? Head-tilt Chinlift Jawthrust Apakah jalan nafas dapat diamankan dengan Loropharyngeal/nasopharyngeal airway ? pln an CanscanerYa) nals Frekuensi bandingkan dengan sebelumnya ? rata-rata, Sebelum: Frekuensi rata-rata Sesudah: | Apakah takipnea ekstrim (240 x/menit) ? Ya Tidak, Apakah bradipnea (<6 x/menit) ? ei i ak ‘Apakah stara nafas gemuruh atau kasar 2 a ida [Apakah kulit pucat ? Way Tidak [Apakh Oksigen aliran tinggi perlu diberikan ? Ya Cfidak: 3._Circulation 3 ‘Apakah nadi teraba dengan palpasi nadi karotis selama 10 Ya) idal detik ? Tika teraba bagaimana karakternya ? KCambat> cepat Tika tidak tahu, apakah pasien akikardia (140 x/menit) ? Ya Tidak atau bradikardia (£40 x/menit) ? Ya Tidak ‘Apakah Tekanan Darah turun secara signifikan ? Ya) Tidak 4 Drugs ‘Obat-obatan yang dipakai saat ini ‘Apakah ada alergi terhadap obat-obatan ? Ya Tidak ‘Apakah ada alergi terhadap makanan tertentu_? Ya "Tidak Sebutkan 5, Equipment ‘Apakah ada alat alat yang terpasang ? a) Tidak Sebutkan = Paco Cut Wen ® . Comprehensif Assessment (Pengkajian Lengkap) . RIWAYAT KEPERAWATAI . a. Keluhan utama Myer dbo, “ BH b. Riwayat penyakit sckarang: eka. \aere ‘ pln an Canscanerd. G cc. Riwayat penyakit dahulu a. Rae cannon coun Beek eee Genogram (3 Generasi) let = bw - lati -lalki ae = Perempuon > Melurggar = * Patio, site PENGKAJIAN PERSISTEM Keadaan umum : Qommorer - TD: \eo(60 mm/Hg No: 4 x(t x/menit Sime °C RR: 24 x/menit [Breath (BI) [Pergerakan dada fSimewis ) [Tidak simetris Pemakaian otot bantu nafas [Ada j Tidak ada) arama Menam Oraktik, Kft. arefet He Poitekpik, Kestfiatan Kementerian pln an CanscanerWRatuk | {Sputum | Wheesine IRonki [Kental [Berdarah |Encer ISaluran nafas ‘Alat bantu nafas Benda asing/cairan/darah mukus ~ [tidak ada [Adda jeni Naar Camu % Lpter, [Ventilator : [Mode : |SIMV/IPP/ASB/CPAP- ivr ‘Blood (B2) [Suara jantung [rama jantunge Murmur Iepuler (firreguler -nrranghg Mean Dri, Kf, efet yt eee 09 avon Wasakatom Kalimantan Tie? pn eran CascoBladder (D4) Meningeal sign Hottmann 1 Hiumlah Babinski [Ada Fidak ada [Bowel (B5) [Mukosa bibir Lidah IKeadaan pigi pln an CanscanerMenurun IMeningkat Muat IMuntah Iva Tidak meal liumlah/frekuensi \Hematemesis| (Tidak } Iva jumlal/frekuensi IMelena la jumlah/frekuensi erpasang NGT va rs) [Diare Iva Jumlah/frekuensi ‘onstipasi lva [Sejak [Asites lYa lLain-tain [Bone (B6) [Turgor pln an CanscanerWPerdarahan kulit eters Akral IPergerakan sendi iat) t vu Vidak ada IU inna Kevin, ? Luka lAda Tidak ada) lienis Lokasi ain-tain pn eran CascoENGKAJIAN BERKELANJUTAN Keadaan Umum Jam | ae , “TD | NADI 1 TIV _ Ro [Ae RR 14 WY SUHU fa | 961 ; EYE hy | 4 ces | MoToRIK Ts | § VERBAL | & (anal DATA PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN Hari/Tanggal : Input = Minum Makan - Infuus - Metabolisme TOTAL Output -Urin -Feses -Keringat “WL. -Cairan NGT TOTAL __ ml (Normal: 2000 ml/h) :__ ml (Normal: 300 ml/h) :__ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot :__ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari) ml :___ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam ___ ml (Normal: 100 mU/hari) :___ml (Normal: 100 mV/hari) 2_ ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari) Rumus IWL : (suhu tubuh skrg—37 °C) x 200+ (10x BB): 24 :__ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan) ml pln an Canscaner infuus)Balance (input - output): Urine Foo OUTPUT Keringat TWL - a Cairan NGT if [Balance cairan Total t 3, DATALABORATORIUM f= \A09- 8-93 (oo + oo Tasil Tasit an PemeriksaanT PemeriksaanT vast No. iM gl. PemeriksaanTel | Nitai Normal Pemeriksaan i nn 2019 pln an CanscanerANALISA DATA Nai NO RUANG as TANGGAL = 4 ire N ma DATA ETIOLOGI MASALAH KEP. | [Osler maga puke — | didet aides — | Peawrunars hehe Jaau dav a Okan Gara Jushuns cod . splat vuysi 1 * (0.0008) Doz = keer vrsugacrun Poubahaw (rave) _Bunwan (akon “pushng ates Qeruln wouter L = Td: Wo/ bo Lara § Coral tee Wa afew - wadi kerala, 9 \ouan a Pdarye Suara kaulaten a (Ga, CaboP, vid - CGS = BY aes. - SRO: gay, eo a: | DS Sultan aire. po? e erat ua os) ise Kergun Or - POwurunaw S. L erdral Yidatc Peruana Bec 4 Aigoin deaf eka eR (5.601) = Td 00/e, \ . - WG Quad Gupta wae a lat Harte es pre tan | oem ute -X6s, Gert “QL, + Lavra tan voddisbut c S~ Fue raercint vera hvitag Shea RNS fe \xiakon Woavg tuaieag 82 Skaa me Tr Myer Kevan beus manrerus O> euen rates Rate. meriug Mevoeut, agp ior Teme thas “Ps Lager conn, oe ae Gaga OL v Daraare ds barhowtule ASdur Nok vat Yorwnvor Pa Nyt aat, (9.03)Te fe RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN * Rerurunans Cuvalr Janis 2. 7 Ree Popan cgrddea Rbk Cheek 3 Hyer ak, 4 pn eran CascoINTERVENSI KEPERAWATAN NAMA: RUANG NO. REG, TANGGAL | NO. TANGGAL | DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KRITERIA HASTE I. fay Grdan dracsien | Rrowatan rerrurcy fy 029) Lom eur Ve deere ef. cary |! Aden igivan Qunurneay Geral Yulee Be 14 Jaw berate Jruro) bood) nharaQhan fe t-wowttor teanos dare adetuatar Yamane [3 Wrdubtor uta ourfur Presegtar chug. cawan, NM = PY AD itor SAkETAN OL. | Feuatees adi |i Wmouator belubors Wee 5 arr dade Crenugkat) — (GC mower EI Gawmaram BEE |} koraborad function Sean Quarta WA gore » Atanas barat . © (wrenvedite) (Lor | 7 |FB/ro | teen Repes Bee atatutan | YAeAtor Reaweyeonron wipe Mow | Hala eq. teh | o agettie (Q.oovy)| 2 dbarspkorr ie! Renu nes Regus Cerabral Maat Kesadarae mang cat devgan|?% Wtavankan kes Fefato, dau Yow Welt kesadoran | Metra Wher GS ranwofat) |b wour [eaves haves inal a 5 maraley dataue \ Kon au AES Noe (5 Wremugtat) | — peINTERV! ENSL KEPERAWATAN NAMA: RUANG NO. REG. TAS AL i KEPERAWATAN NO. TANGGAL | DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA | KEPERAWATAN | KRITERIA HASIL y FA. Mativitas lcrxag ! 3. UPB J var | Myer ata Glan 1, Kawa SOF. dregs, Preeuarg | hudarr Van HENAG Seaver ! Tue dia Layers’, fuga wyeri By. deattetkah Gictor | Nareavenry deg | Ys weevpetberar dan | ka MemPORAQAM Lae, 5 | f Kaunas wferi Ba, tartar heute | © Maun WEP WAKE § WenttN| Elisa © vrquan BS. KOKO WSaUak dow Maur. Morar wale o Loans Wersar wokas Sun bAeardnove Yasyeonan Dnengerre . pln an CanscanerTINDAKAN KEPERAWATAN NAMA: Tru he RUANG + bordaiia. NO.REG. yy 4e TANGGAL : YB - aon [ No TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI ‘TTD/PARAF Ty BR com B.Mengdamenos parurunan {elem tempat ley 7 3 eran greeny, v Vartcerverso A. Mamorntor Sikanau dara — |\6/ Co reise) Me momenitor grusan dyn 6 4, | [S memoritor Ketter Layers EME werytatan] “> Seeerts ak cae dada wea ae Lc Memorkor ELE Gis. ak Ariat Yeas ang itowat are | - Da, ae eee Weouller Paswgiata — | ¢d stoofée mug 2.2. Mewonivor Auageat kesatame|- Aus eat Sec@daran . DY. wren Wikor aak OL oman. v dom Rertaan kar gaara |O2? % J, Yavey’ Vatas wor wat dither’ Wasa Cau Ben oY, is ice SA. Vovgptents Vis, (ova earuta sger msec was, breton ee | Bak. Npasotek, » teueuG Uyeri wikog 7 Sauaagui Pt morgage eater ee MYT = Ceato Layer 6 ki mn ; ay Velox ong, ous DS. meus CaHNO Whralat S* Skate Mayer Yoeur 6 piteckoaberoa Yeuluron [hye boos beaigeate. Derren Chet nn pln an Canscaner9 fle ‘te eerquo [Boge Bac | leas by eg my baa wy | | a | | | | | | | | | Ny. peewouse Waar uairy $- Wemwuttor EKG BY memoutor ete aka a * Momoniter faokot besadaron 3 Woncuiter lade Or ba MAKYATHEICAG Verte: wag 32M rdculiprag Genta yt: SS. MaMatiifer lor Hea TALAL dan 3-6: Pt tatty dwoigen TAR Quine, Fame esountor eka [AAS Ios (Go unt cova Ihe Doel [3 Me woLAIDE Spor [QO = OHM ate EKG mann Skate yer . poebors ous Res cae Oa: EY aIRe- Nyai munca fs ‘Sat \satctitites IO Gomori ‘eae Ke sie dob Na Moe ager Wy bi fers MUNG | Glatla Guery oe [PARC Yor reer kr mca si Td tor (bo o Be Qoa |e erasEVALUAST NAMA: RUANG NO. REG. TANGGAL = 4 [08[20u j Tel. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) ‘TTD/Paraf Keperawatan eal eae . epee ieee crater (acirbar, telat (0.cayg) m wmeugataime wyert doch. i ett (poor Yala | Resco ie Sarerat Ree s IO Resada ah rronitor eee MOL, for Jod\ Yuta "> lool6o a A E[m Aerob Vemat . vara lawubstrar cnc Taukung Cong * Sorgh, 34m > 9%, A> Macon edu eratag: [P= Leuputtcour Wakervens, >: O= « Gruruvan Kee Retbotious gee 1S Sommrter - * Td Lol60 AD Mra. - bs ul ie be = SOE = Ko stpur > age PrWesolal Seroatag Sega lo a lou gobo ake ven, ideBla [yor aut Rh Pouranans Cura rahe 518/21 even wesgum Raxcbral date Keetie 46 )21 Ine oteun Ss fuien Wrergeluls Ugary AP? Nye’ marcus Selelae luratssvijas, GP Nyai saupert atola eos Ryan deer bie Kowpri Weetara, S> Ska yan 6 T> RYyoy gerus wrenurud J JO> Fetes Facpar merugis fe Waco au. be Fetag Pr lanjuteanr tn erwenes Se. bun wingatakun Meu yer’ — dod > Yes. cur, BES 31, EEG asa Bea Ec Re Mo BG. i Masao, Kerakos Sebago , Ne loft Wkerven . O- kes. Gu, Tds (06/66 Byer “say Weak Kyi vac Qe vypry Saupe, \ne\aiceursy We MH dado Corypas Wareou, Ss Georer hyn § ») Vs ) Agsose Your urguumnn . (i Worauae’ Yarabots Shao acs, VE screen Aeon Ve \empunteota uber ven Ge S2 Kellen meropiakon uci yori che.