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    TRASTORNOS DE ANSIEDAD wv: GUIAS DISTINGUIDAS Sao ent MENTAL Generalidades ni Pag. 5 0 LL Pag. 9 Algoritmo Lu Insert central Clasifica Introducci6n De acuerdo con los datos disponibles, los pacientes con trastornos de ansiedad no reciben un diagnéstico y un tratamiento apropiados con frecuencia, Esto se observa a pesar de que dichos trastomos y otros cuadros relacionados se incluyen entre las enfermedades mentales mas habituales. De hecho, la prevalencia de trastornos de ansiedad a lo largo de la vida, puede alcanzar al 31% de las personas, porcentaje que supera a los trastornos del estado de animo o aquellos relacionados con el consumo de sustancias. a creacién de recomendaciones practicas y fundamentadas tiene como fin asst los profesionales que se desemperian en el Smbito de la atencién primaria en entornas especalizados en salud mental y que deben realizar el diagnéstico y llevar a cabo el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad. Los cuadros abordados en esta guia incluyen el trastorno de panico, la agorafobia, la fobia espectfica, el trastorno de ansiedad social, el trastorno de ansiedad generaizada, el trastorna ‘bsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumatic. Finalmente, se incluye un apartado acerca del tratamiento de los trastornos de ansiedad en poblaciones especiales como los nifos y adolescentes, las embarazadas, los ancianos y los pacientes con comorbilidades. La utiidad de las recomendaciones tiene lugar tanto para la préctica médica como para el ejercicio de otros profesionales como psicblogos,trabajadores sociales, terapistas ocupacionales y personal de enfermeria 2 Generalidades Diagnéstico y Tratamiento de la Ansiedad La creacién de recomendaciones fundamentadas para el abordaje de los pacientes con trastornos de ansiedad tiene por objetivo asistir a los médicos, psicdlogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales y enfermeros tanto en términos diagnésticos como terapéuticos. La prevalencia de les trastornos de arsiedad ale largo de la vida puede alcanzar el31%, aunque vara sega el rastomno espectfico consderado, Ademis, las mujeres generalmente presentan una prevalencia mas elevaga en comparacién con Tos hombres. feecuerte observar la comorbid ente fos trastornos de ansiedad y otras enfermedades como la depre- sién mayor. Mas ala de la carga que generan alos pacentes Y sus familares, ls trastomnos de ansiedad provacan disfun- (Gén y afectan la calidad de vida. A pesar de lo antedicho, aproxmadamente el 40% de los pacientes con irastornos de lansiedad no reciken un tratamente apropiads, La creacién de recomendaciones fundamentadas para ol abordaye de los pacientes con trastornes de ansiedad tene por objetivo ase tira los médicos, psicélogos, trabajadores sociales, terapistas focupacionales y enfermeros tanto en términos diagnésticos como terapéuticos En la presente normativa se elaboraron recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con trastorno de pi- rico, agorafobia, fobia espectica, trastorna de ansiedad social (TAS), trastorna de ansiedad generalizada (TAG), ttastarno obsesive compulsivo (TOC) y trastorne por estes postraumstico(TEPT). Con dicha fin, un panel de especals- tas canadienses anal.6 la informacion disponible sobre la eniderialoga, el diagréstico y l tratamiento psicolgico y farmacol6gico de los pacientes con trastornos de ansiedad, Las estrategas terapéutcas fueron clasficadas sega el rivel de fundamentacion para su aplicacén. La elaboracion de recomendaciones comenz6 antes de la introduccién de ls quinta ecicion del Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales (OSM) elaborado por la American Piychiatric Association (APA), No obstante, en ls estudios analizados se consideraron los crteios del DSM. ‘Als hora de efectuar el diagnestico debe considerarse que los trastornos de ansiedad generalmente se caractevizan por ansiedad excesiva, miedo, preocupacion y evitacion y que dichos sintomas generan una cisfuncion y un malestarsig- rificatvos, Arte Is sospecha de un trastorne de ansiedad, sera necesaio evaluar ls caracteistcas de los sintomas y realizar un diagnostico dferencal para descarar un cuadeo secundario a otras enfermedaces médicas 0 psiquiaticas y detectar Ia existencia de comorbilidades. La presuncién de un trastorno de ansiedad aumenta en presencia de antece- dentes familares 0 personales de trastornos de ansiedad o del estado de animo y de eventos estresantes, Asimismo, 1s Soledad, el nivel educativo bajo, el entorno famitar adverso y las enfermedades somaticas cronicas aumentan el riesgo de ansiead, Las comorbildades mas frecuentes ebservadas en pacien- tes con trastornas de ansiedad incluyen los tastornos por consumo de sustancias y del estado de dnimo coma la de- presién o la bipolardad. En presenca de comortildades, Ta evolucin clinica sera mas destavorable, al igual que la respuesta al tratamiento, La evaluacién nical de los pacien~ tes debers ser integra, clinica y de laboratori, e incluir el consumo de medicamentos y otfas sustancas, la identficaci6n de los trastornos de ansiedad especificos requerrd a aplicacin de los criteios diagnésticos incli- dos en el DSM-5. Una ver efectuado el dlagnéstico podra aplicarse un tratarsiento especifica. Las opciones terapéu- ticasincluyen estrategias pscoldgicasy farmacolégicas que eben acompafiarse por una buena psicoeducacion del paciente. Tanta la farmacoterapia como la terapia cognit- vo conductual (TCC) individual 0 grupal pueden constitur estratesias eicaces cuya combinacién resulta uti, especial- mente en pacientes que no responden en forma adecuada a la aplicacion de un sola tipo de abordsje. En cuanto ala farmacoterania de los pacientes con tras- tornos de arsiedad, los antidepresivos son sustancias de primera linea. Los inhibidores selectvos de la recaptacion de serotonina (SRS) y los inhibidores de la recaptacion de noradrenalina y serotonina (IRNS) son escog\dos para in'- ciar el tratamiento debido a sus ventajas en términos de seguridad y tolerabildad en comparacion con otros antide- presivos. Las benzodiazepinas pueden resultar ites como complemento teranéutico, especialmente durante Iss eta- pas agudas de ansiedad 0 agitacén, aunque su uso debe limitarse en el tiempo debido al perf de efectos adversos que generalmente poseen. ‘Otros farmacos utlizados menos frecuentemente en pa- cientes con trastomos de ansiedad son los anticorvubivos ¥ ls antipsicéticos, ya que si bien pueden ser ities, sus efectos adversos son considerabes. Ademés, no se cuenta con informacion sufciente que aval el tratamiento, con lo ‘ual se inchiyen como opciones de segunda o tercera Inea ‘© come complement del tratamiento con agentes antide- presivos. ‘A continuacién se evaluarén las caractersticas clnicas, ciagnestcasy terapéuticas de cada trastorno de ansiedsa Trastorno de Panico y Agorafobia ES Clasificaciin MINI El trastorno de pénico es un cuadro prevalente que puede generar un nivel considerable de disfuncién y aumenta el riesgo para padecer otros trastornos psiquidtricos. Fuente: BMC Psychiatry 1481: 914, Jul 2014 ‘Autores: Katzman Mi, Beau, Van Amevingen M ycolsboradores Institudén: Univers of Toronto, Forento, Canad, University of ‘Quebec in Curacuais, Gatineau, Canad Caracteristicas La prevalencia de trastorno de pénico alo largo de la vida 5 del 4.79% al 5.196, en tanto que los ataques de panico tienen una prevalenc.a superior. Er general, la presencia de lun ataque de panico en inclviduos jOvenes se asocia con la ‘aparcon posterior de un trastomo psiquitrico, En cuanto 2 la agorafobia, la prevalencia a be largo de la vida es de 0.8%. Las mujeres presentan un riesgo mayor de trastorna de panico agorafobia en comparacin con los hombres. Lo ‘mismo se observa en individuos de mediana edad, viudos divarcados 0 de bajosingresos. El rastorne de panico tiene consecuenciasfisicas ypsicolé ‘icas negatvas,afecta el funcionammento y la calidad de vida Y genera una carga signticatva para la familia del pacien te, Asmismo, tiene un costo elevado para la sociedad debido 2 la utlizacidn de servicios de salud y al ausertism labora ‘Ademds, los pacientes con trastomo de pénice presentan un riesgo elevado de intentos de suicido, deteroro cognitive y temocional. El riesgo de comorildades en presencia de tras tomo de panico es natoto. Los cuadres comotaidos mas fre ‘uentesincuyen ots trastornas de ansiedad, los trastornos delestado de Snimoo del contol de imaulsosy el consumo de sustancas, También e observa una comarblidad sigifcatva entre eltrastorna de panico y las enfermedades clircas, Diagnéstico Hl dagnéstco de trastorna de panico se efecida cuando el paciente aresenta ataques de panico recurentes e inespe- ‘ados seguidas por un periodo de preocupacién persistent po’ la posibiidad de tener un nuevo atague o por sus conse. ‘uencias potenciales. También puede observarse un cambio conductual maladaptativo vinculado con los ataques. Este periods debe durar al menos un mes. En el Marval Diag: nastico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSMS) se inclye la agorafobia came un trastarno separado que tiene lugar cuando el paciente oresenta un miedo signficativo re lacionado con la mpostbldad de escapar 0 conseguir ayuda Si aparecen sintomas de périco. Como resultado, se evtan situaciones que generan ansiedad, lo cual provoca una dis: {uncién considerable. Es importante evaluar silos ataques de pnico se deben 3 otra enfermeded. Tratamiento La terapia cognitivo conductual (TCC) es eficaz en pacien tes con trastorno de panico y puede ser més efectva que el Iratamiento farmacol6gico. Las estategiasaplicadas incluyen la reestructuracin cognitia y la exposicién La tarea para el ‘lo original: Canadian Circa Practice Guidelines forthe Management of Araiety,Postraumati tress and Obsessive. Compulsive Disorders “raduccon textual: Recomendaciones Elaboradas en Canads para Tratamiento de os Paentes con Ansedad,EstrésPosaumatico YTrastome Obsesve Compubivo ena Prctca Clnca hogar y el seguimiento aumentan I eficacia del tratamiento, ‘Tambien se inform la utlidad de la exposicién interoceptva y de las terapias individuales y grupales. Las estrategias de autoayuda 0 las terapias telefnicas, por videoconferencia © internet pueden ser opciones rentable y eficace, espe- cialmente silos pacientes presentan agorafobia y no pueden salir de su hogar. Tanto la gravedad del trastorno de panico, lb menor edad al inicio de los sintomas, la comarbilidad con otros rastornos y la evitacién sigrifcaiva afectan en forma negative la respuesta a la TCC. La combinacion dela psico- terapia con la farmacoterapia antidepresva result superior fen comparacién con la apicacién aslada de dichas interven- ciones en pacientes con tastomne de panio. Ademas, los efectos dela TCC parecen ser duraderos. as sustancias de prmera linea para el tratamiento de los pacientes con trastorne de painica son les antidepresi= vos. Ene los inhibidores selectas de la recaptacién de se- rotonina (SRS) se destacan, por ejemplo, el citalopram, el escitalopram, la sertralina, [3 fluoxetina y la paroxetina, De acuerdo con los resultados dispon bles, los ISRS alan signi- ficativamente los sintomas de pénico y agorafobia, ademas de disminur la depresin y la ansiedad en general. Si bien Ia rmagnitud de efecto de ls ISAS fue similar en comparacion con la magnitud de efecto de los antidepresivs tricclcos (ATO), os 15RS tienen un perfil de toleabilidad y acoptacion superior. En cuanto aos inhibidores de la recaptacion de no- ‘adrenalin y serotonina (RNS, la venlafaxna ce hiberacon prolongada (x8) dsminuyé la gravedad sintomatica en forma signifcativa en comparacén con el placebo. Los ATC se inclyen entte os farmacos de segunda tinea para el tratamento de los pacientes con trastorno de psnico, Ya que si bien tienen una eficacia similar a lade los I5RS, sus leclos adversos son mis considerable y generan la inte- rrupcién del vatamiento. Con respecto a las benzodiazepi- nas, la administracin de diazepam, clonazepam, alprazolam © lorazepam puede ser efcaz para tratar 2 los pacientes con ttastorno de panico, aunque su empleo se inchaye entre las ‘opciones de segunda linea o para el abordae incial o agudo de los aacientes, Hasta el momento no se informé la supe- rioridad de una benzodiazepina en comparacién con otra Tanto los inhiidores de la moneaminooxidasa (MAO) camo los antinsiedticas apices, las anticonwulsvas y otros antidepresivos se incluyen entre las opciones de tercera linea Para el tratamiento de los pacientes con trastorno de psnico, cuando no responden al tratamiento recomendado en pric ‘mera instancia 9 como complemento terapéutica. Por ejem- plo, se inform a utlidad de la macloberida ola isperidona, [No obstante, a informacién asponible al respecto es mitada, La terapia de mantenimiento de los pacientes con trastorno de panico fue evaluada en estudios a largo plazo. Por ejem- plo, los resukados de un estudio abierto indicaron los bene- fics del tratamiento con citalopram, paroxetina, fuoxetina y ots antidepresivos durante periodos de 6 meses a3 aos, ‘simismo, la venlafaxina XR y a im pramina resultaron dts para prevenir las recaidas en comparacién con el placebo, En cuanto a las benzodiazepinas, su uso es recomendado durante periodos breves, aunque en algunos estudios se in- formé la lida a largo plazo. Conclusion tratamiento iniial de los pacientes con tastomno de pa nico puede levarse a cabo mediante farmacoterapia, TCC © Fobia Especifica LS Clasificacin Le amas estrateglas combinadas. No obstante, la TCC aislada puede resulta insuficiente, especialmente en pacientes con eunaxoled wesdojey> YD eUlWeXOAN|4 wedazeworg eulwexonn|y wejozeidhy weadoje3193, Jepos pepaisue ep ousoysesy eunaxoqay UX eUIXeje|UaA euldezeLi, euljeses wedazei0} yD eunaxoueg eulwesdiw eunaxosed wedezeiq eUIWEXOAN|4 wedazeuo|> eunaxoni4 eulwesdjwo|> wesdojersa wejozeidiy wesdojer> ooiued ap ousojses PTE ae else CER) Lalla pepaisue ap ouso}seay ooifojooewiey oJUdIWe}e1y :pepaisuy ap OUJO}seAL epeBuojoud ug}>e13q}] :YX ‘epejosz402 Ug|>e40q)| :YD UX euxeje|uan, eurzjauay euljenias eurdezeyiy) eunexoleg eulwexoan|s eunaxoni4 opeuine.ysod seijs@ 40d Ous0}se11, ux euldenand wedazeio7 UX eulxejejuap, eulwesdiwy| eulenias euljeqe6arg wedazer YD eunaxoleg euoudsng eunaxoleg 1X uoidoidng weadojez19s3, wedazeworg eunaxoing wejozeidiy eunejawoby epezijesaueb pepalsue ap ousojsel, siento obligado a realzar con el fin de disminur la ansiedad, Bl diagnostic de TOC se establece en presencia de obse- siones, compulsiones © ambos. Tanto las obsesiones como las compulsiones consumen tiempo considerable y generan sistuncién grave para los pacientes En Ia quinta y ultima edicin del Manual Diagndstico y Estadstico de los Trastornas Mentakes (OSM-5), el TOC no s@ incluye en la categoria de trastomos de ansiedad, sino {que conforma una categorla nueva: los tastornos obsesivos compulsivas y sindromes relacionados, Est categoria tam bin abarcaeltrastorro dismrfico corporal, el trastorno por acumulacién y la tricotlomania, entre attos cuadros. De to- ‘dos modes, la informacin nclida en las estudios evauados se obtuvo mediante la aplicacion de los crterios del DSN, Tratamiento La terapia cognitivo conductual (TCC) es una estrategia be neficiosa para hs pacientes con TOC y, generalmente, inclu ye la exposicén y la prevencion dela respuesta (EPR). Segun Ip informado, los resultados de la TCC son simlares alos de la farmacoterapia, Las intervenciones cognitvas son ales en padentes que no presentan compulsiones notorias, ya que EPR uede ser dificutosa. La exposicién guiada por un tera peuta es mas eficaz en comparacion con aquella quada por 1 proaia pacient, en terminos de a mejora sintomatia y el fupcionamiento, aunque ls resultados disponibles al espec- 10 50n lmitads. Segin ls autores, es moorsante involucrar 2a famila de os pacientes con TOC en la pscoterapia, ado {que muchas veces es funciona al rastorna. La combinacion de psicoterapia y farmacoterapa resulié superior en cormpa- raion can la farmacoterapia sola. En consecuencia, puede indicarse que la combinacin de amioas estategias mora la respuesta ydisminuye las recaias. Los inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina ASRS) son arogas de primera linea para el tratamiento de los pacientes con TOC. Los farmacos de utlidad inchyen el escitalopram, la seraiina, la paroxetina yl fluoxetna, entre fotras. Entre las drogas de segunda linea se incluye la elomi- pramina, con eficada similar a los SRS; no obstarte, estos, Utimes tienen ventajas respecto de su tolerabiidad, ya que no generan efectos sdversos anticolinérgicos, como fa xer0s- tomia, la constipacién y a ws'én borrasa, a diferencia de los antidepresivosVicicicos. El talopram también resulta eficaz ‘en comparacién con el placebo, aungve se inluye entre las ‘opciones de segunda linea debido ala fata de informacion

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