Dr H.BRAHIMI Maladies infectieuses DIPHTERIE 1. Généralités + Ladiphtérie est une maladie oubliée dans de nombreuses parties du monde. * C’est une toxiinfection bactérienne hautement contagieuse, due & Corynebacterium diphtheriae, bacille qui produit une exotoxine, entrainant morbidité et mortalité * Lagravité est liée a sa toxine (10% de létalité). * Ladiphtérie est une urgence diagnostique et thérapeutique. ‘+ Sa prévention repose sur la vaccination. * 1825Bretonneaudécrit la diphtérie et nomme ainsi angine & fausses membranes et le croup et rapporte le cas dune petite file guérie par trachéotomie + Trousseau 1855, Marfan 1905 + 1883 Klebs découvre le bacille que Loeffler isole et cultive en1884 +1888 Roux et Yersin reproduisent la maladie chez animal et montrent le réle de la toxine + 1898 Von Behring et Kitasato (cobaye) découvre t’antitoxine + 1924 Ramon découvre la vaccination par 'anatoxine HI Epidémiologie "lly aeudes épidémies dévastatrices de diphtérie dans le monde jusqu’a la mise en place du Programme Elargi de Vaccinations (PEV) en 1974 avec la vaccination par l'anatoxine diphtérique. Le nombre de cas notifiés a chute de plus de 90% entre 1980 et 2000, * Actuellement, 8696 des enfants du monde recoivent les 3 doses du vaccin DTC (anatoxine diphtérique, anatoxine tétanique et vaccin anticoquelucheux), les 14% non vaccinés ou partiellement vaccings sont & risque de contracter la diphtérie avec un taux de létalité supérieur 8 10%. "La plus grande flambée enregistrée ces derniéres années est celle survenue dans les pays de VexURSS dans les années 1990. * Plus de 175 000 cas, dont 5 000 mortels, ont été signalés au cours de la période 1990-1998, "Cette flambée a amené 'OMS a déclarer, en 1994, la diphtérie «urgence sanitaire internationale». Pendant la période 2011-2015, les trois pays qui ont déclaré le plus de cas de diphtérie sont inde (18 350 cas), indonésie (3 203 cas) et Madagascar (1.603 cas), Mais, des cas sont observés partout dans le monde, comme en Algérie (1993-1996). 1. Agent causal : + bacilles gram positif (bacille de Klebs Léeffier) groupés en palissade souvent associés par paires en lettre dalphabet (L,V,X,Y.) ou en paquet d’allumettes. * Producteur d'une exotoxine aprés lyso génisation par un phage béta porteur du géne de la toxine + Affinité particuliére pour les cellules nerveuses et myocardiques, voire rénales * Les souches porteuses du gene Tox, produisent une toxine responsable des manifestations toxiniques type cardiaques et neurologiques. * Certaines souches de CD ne sont pas productrices de toxines-> infections systémiques graves ou des angines a fausses membranes localisées + Ce sont les souches virulentes qui provoquent les fausses membranes, Réservoir : bactérie strictement humaineDr H.BRAHIMI Maladies infectieuses 3. Transmission : par les gouttelettes de Pflugge, se fait d’homme 8 homme, directe par voie aérienne. Les pharyngites sont trés contagieuses. Maladie de I’adulte jeune, alcoolique, immunodéprimé, vivant dans des conditions socio-économique précaires IV, Pathogénie: * Apres pénétration par voie respiratoire(voire cutanée), CD se multiplie au niveau de ce site Provoquant des fausses membranes extensives et la production d'une exotoxine par activation du gene de la toxine + Fixation sur les cellules myocardiques nerveuses et rénales + Pouvoir pathogéne : inhibe la synthése protéique de tous les tissus + Géne porté par le bactériophage intégré dans le chromosome bactérien Vv. CLINIQUE TDD : Angine diphtérique commune > Incubation : 7 jours. > Invasion : début insidieux, malaise, fiévre a 38°, dysphagie. Examen : amygdales rouge, tuméfiées, recouverts d’un enduit opalin. > Phase d’état : 24 a 48 h, aprés se forment les fausses membranes blanches, nacrées ou grisatres, fortement adhérentes, cohérentes, rapidement reproductibles, envahissant les amygdales, les piliers du voile et la luette « en doigt de gant ». La muqueuse sous-jacente est congestive. Coryza séreux ou muco- purulent unilatéral, avec érosion narinaire, ADP sous angulo-maxillaire, douloureuses, sans péri adénite. Signes d’imprégnation toxinique, a type de paleur, tachycardie, Vi. Evolution + Evolution bénigne si traitée précocement * En quelques heures les FM cessent de s’étendre pour se décoller par leurs bords et tomber en 23 5jla gorge est nettoyée. + La paleur et asthénie persistent encore plusieurs jours. + Laconvalescence dure 15jours. + Elle est parfois grevée de complications dont la survenue est toujours possible jusqu’a 90} aprés le début de Vangine + Enl/absence de Traitement ou en cas de Traitement tardif ou insuffisant Survenue de complications (extension au larynx, surtout myocardite passage & 'angine maligne et décés toujours possible) Vi Complications : (manifestations toxiniques) -Les manifestations toxiniques ne s‘observent que sie bacille diphtérique est porteur de l'exotoxine @. Angine diphtérique grave Les fausses membranes sont trés extensives, tapi: phlegmon bilatéral. Les ADP sont importantes, la fievre est & 40", b, Ladiphtérie maligne Rarement primitive, les signes locaux et la fiévre ont disparu. > Syndrome précoce de Marfan + 7810] apres le début de langine. ant le fond de la gorge, pouvant simuler unDrH.BRAHIMI Maladies infectieuses + Commence par un vomissement, paralysie du voile (reflux des liquides par le nez) + Pouls rapide. + Myocardite+++ : tachycardie, troubles du rythme, cardiomégalie, HPMG, parfois syndrome hémorragique et IR. + Unrisque permanent de décés brutal, Les Séquelles sont tardives > Syndrome tardif de Grenet et Mézard Débute 35 j aprés le d2but de Idangine jusqu4au 90""* jour, par une paralysie de accommodation, une parésie du voile, suivie d'une polyradiculonévrite ascendante, Vatteinte respiratoire impose la ventilation assistée. Les paralysies régressent & partir du 52 j sans séquelles, Ces paralysies sont précoces ou tardives partielles ou généralisées + Paralysie vélo palatine : la plus fréquente et la plus précoce évoquée devant la constatation de troubles de la phonation et de la déglutition (nasonnement de la voie, reflux par le nez des liquides ingérés avec risque de fausse route. + Paralysie de l’accommodation :accompagne presque toujours la PVP: pseudo presbytie guérit sans séquelles + Paralysie des muscles du larynx ou du pharynx : voix rauque et troubles de la déglutition++ + Paralysie extensive des muscles respiratoires :muscles du cou, les intercostaux, les abdominaux et le diaphragme => Détresse respiratoire (80% de mortalité) + Paralysie des membres : Tableau de polynévrite sensitivomotrice tardif avec dissociation albumino-cytologique du LCR ©. Vatteinte rénale : rare protéinurie, hématurie etinsuffisance rénale oligo-anurique 4, La diphtérie laryngée (croup) Secondaire soit & une angine grave, soit primitive. astade: Stade |: toux + voie éteinte. Stade It: dyspnée a type de bradypnée inspiratoire, avec tirage et cornage. Stade Ill: en quelques heures, la respiration est rapide, Conduisant au déces. Une intubation ou une trachéotomie permet le passage de lair. VU. Formes cliniques Les formes bénignes, + Allocalisation cutanée (Elle complique souvent des lésions traumatiques sous-jacentes et réalise une ulcération cutanée recouverte de fausses membranes grisatres. Elle complique souvent des lésions traumatiques sous-jacentes et réalise une ulcération cutanée recouverte de fausses membranes grisatres) © Oculsire(conjonctivite diphtérique), Coryza pseudomembraneux ou rhinite diphtérique, adénoidite diphtérique, auriculaire. Ces formes se voient dans les conditions d’hygiéne brécaire, au niveau des plaies infectées ou existe des fausses membranes. * Formes sévéres systémiques chez les immunodéprimés.Dr H.BRAHIMI Maladies infectieuses 1X Diagnostic + Le diagnostic clinique repose généralement sur la présence d'une pharyngite Pseudomembraneuse. Le traitement des cas suspects doit étre démarré immédiatement, sans attendre les résultats des examens de laboratoire qui reposent sur Visolement du germe et la recherche du pouvoir toxinique. > Isolement de la bactérie : prélévement a aide d’un écouvillon au niveau du pharynx, ensemencement sur milieux classiques (miliew de Tinsdale ou milieu de Loeffler) ou sur gélose au sang enrichi, identification a V’aide de la galerie biochimique API Coryné- BioMérieux. > Recherche du pouvoir toxinique : test d’Elek modifié d’mmunoprécipitation visant a détecter la toxine (cette épreuve rend 24-48 heures) et détection du gene de la toxine au moyen des techniques d’amplification en chaine par polymérase (PCR) Lobtention d’une culture positive de C. diphtherae productrice de toxine confirma le diagnostic étiologique. Traitement : Toute suspicion de diphtérie est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le malade suspect est isolé, i est pratiqué un prélevement de gorge et le traitement est immédiatement institué, ‘A. Sérothérapie pour neutraliser la toxine Elle est pratiquée selon le schéma thérapeutique recommandé par OMS, [Type de diphtérie Dosage (UI) | Voie d’administration Atteinte nasale 10000-20000] IM Atteinte amygdalienne 15000-25000 | IMoulv | Atteinte pharyngolaryngée | 20000-40000 | IM ou IV Atteinte plus complexe 40000-60000 | 1v Diphtérie sévére* 40 000-100 000 | Iv ouim Atteinte cutange 20000-40000 _| iv ou IM. | “Membranes extensives, ced@me important 8. Traitement antibiotique Les antibiotiques (pénicilline ou érythromycine) n’ont aucun effet sur les lésions exotoxiniques existantes, mals limitent la croissance bactérienne ultérieure et la durée du portage de la bactérle, qui persiste souvent, méme aprés la guérison clinique. Amoxicilline est prescrite a la dose de 50 mg/kg/j chez enfant, 2g/j chez l'adulte en IV, pendant 14 jours. En cas d’allergie, recourir 8 !€rythromycine : 2 & 3 g/j chez V'adulte, 50 mg/kg/j chez enfant. C. Traitement symptomatique Le traitement des complications en milieu de réanimation. ~ Croup : intubation nasotrachéale ou trachéotomie, ventilation. ~ Paralysies des muscles respiratoires : assistance respiratoire. > La vaccination antidiphtérique (anatoxine diphtérique) est actuellement presque exclusivement disponible en association avec Vanatoxine tétanique sous forme de DT ou association avec les vaccins antitétanique et anticoquelucheux sous forme de DTC.Dr H.BRAHIMI ‘Maladies infectieuses > Elle peut étre associée ou non a d'autres antigenes vaccinaux : HepB, Hib, VPI. > La dose vaccinale des vaccins & base d’anatoxine diphtérique est de 0,5 ml, adh exclusivement par injection intramusculaire > Lasérie complete de primo-vaccination comporte 3 doses & partir de Wage de 6-8 semaines, espacées de 4 semaines. > administration de 3 doses de rappel est nécessaire pour pérenniser la protection. > En Algérie, la vaccination par le DTC-Hib-HVB est recommandée 8 2 mois, 4 mois, 12 mois, avec rappels a 6 ans, 18 ans, et tous les 10 ans. ‘Les manifestations indésirables ‘sont limitées en pratique a des réactions locales au point diinjection. Les réactions systémiques sont rares : fiévre > 40,5°C, convulsions fébriles, survenant aprés administration de DTC. istrée **Les mesures concernant les contacts -Comprennent une surveillance clinique pendant 7 jours apres le dernier contact avec le malade, une antibioprophylaxie par benzathine-pénicilline en dose unique (600 000 U. intramusculaire avant 6 ans, 1 200 000 aprés 6 ans), -Ladministration d’anatoxine diphtérique n’est pas recommandée systématiquement a titre de prophylaxie post-exposition -En situation de flambée, il faut si possible examiner les carnets de vaccination des contacts, vacciner ceux qui n’ont jamais été vaccings (série complate) et compléter la série chez ceux qui n’ont été que partiellement vaccinés. -La protection des nouveau-nés contre la diphtérie n’exige pas de vaccination de la femme enceinte, mais le vaccin DTC est employé pendant la grossesse pour conférer aux nourrissons une protection contre le tétanos et la coqueluche -Les enfants infectés par le VIH (VIH-1) ont des titres protecteurs d’anticorps aprés administration d'anatoxine diphtérique de 70,8% contre 98,5% chez les enfants négatifs pour le VIH. -llen est de méme chez les femmes infectées par le VIH qui présentent des taux d’anticorps antidiphtériques plus faibles que les femmes non infectées.