Apoyo Quitimesia Dela psicologia cog ical la neuropsico logia Cristobalina Miriam Trapaga Ortega Héctor Juan Pelayo Gonzalez Ileana Sanchez Ortiz Zoe Bello Davila Alfredo Bautista Banos my Manual” Moderno Covdiieauy vvil vansThier lt MEN sah eyad a) y rehabilitaciénidellas funciones cognitivas Cristobalina Miriam Trdpaga Ortega | ANTECEDENTES HISTORICOS Y CONCEPTO 2 rere | DE REHABILITACION COGNITIVA he * nie, La neuropsicologia es una ciencia consolidada que contribuye al estudio y, por ende, al conocimiento del funcionamiento del cerebro y sus alteraciones, siendo este ultimo uno de sus principales quehaceres. El auge actual de la neuropsicologia esta en gran medida relacionado con un fenémeno inherente al siglo XXI: el cambio sociodemogrifico apre- ciado en los ultimos 20 0 30 ajios. En este sentido, la esperanza de vida en México hacia 1930 era de 34 afios, en 1970 subié a 61 afios, en 2000 fue de 74 y en 2014 alcanzé casi 75 aftos (77 para las mujeres y 72 para los hombres) (INEGI, 2014). El aumento en el numero de aiios vividos incide de manera directa en el incremento de enfermedades que degeneran el sistema nervioso, tal es el caso del dafio cerebral adquirido (DCA); por fortuna, el pronéstico vital del dafio cerebral adquirido (DCA) es ms favorable que en décadas anteriores, gracias a los diagnésticos y tratamientos de hoy en dia. El incremento epidemiolégico de los supervivientes con DCA esta asociado, entre otros factores, al elevado nivel de especializacién de los servicios de salud (cuidados de urgencia, unidades de cuidados intensivos, entre otros), al estilo de vida actual y al incre- mento en la esperanza de vida, todo lo cual provoca que haya cada vez mis sobrevivientes a eventos tales como traumatismo craneoencefilico (TCE), enfermedades cerebrovascu- lares e intervenciones neuroquirargicas, entre otras; sin embargo, estas personas pueden presentar cuadros mas o menos severos de una diversa gama de trastornos, asi como déficits cognitivos y comportamentales que limitan su funcionalidad e incorporacién a las actividades cotidianas (Carvajal y Restrepo, 2013; Mateer, 2003), hecho que suele pasar inadvertido no es muy bien comprendido. A propésito de esto, un interesante articulo sobre el encuadre informativo del DCA en noticias publicadas en diversos medios de comunicacién masiva en Espaiia, entre 2010 y 2013, examina la relacién de la cobertura mediatica de temas como la afasia y el DCA con su visibilidad y percepcién social, y concluye, entre otros aspectos, que estos asuntos de salud resultan invisibles, lo que no coincide con su incidencia en la sociedad espaiio- la e indica una tendencia a no considerar el enfoque divulgativo o pedagdgico de tales 1 Covdiieauy vvil vamsgee la psicologia cognitiva @ la neuropsicologia ores del estudio aprecian, pate on I rreitos de Ia tecnologia, tanto habilitacion (Enguix y Gallardo, 2014). eee Ondo por Ia historia de la rehab nitive aerojaalusiones ete tamientos para personas con dafio cerebral en el antiguo Egipto, a exig, tencia ee ae (Chirivella, 2001); en tanto, in historia moderna se remontg ga mis de cuando Kurt Goldstein, Richie Russell, Henry Head y Henri yy 2 dafio cerebral. Por su parte, ‘Alexander Luria describe ttamado en la concepcién de un sistema funcigt’ cesos cognitivos como de conducta son producto bajan de forma concertada (Luria, 1977 y 1982) la fanciones corticales superiores, desarrollados a bases fundamentales de la capacidad hl una de las de correccion y superacién de los déficits 2 en contraste, una mayor focaliy, Zain en in el diagndstico como en |, Neur, Otte. interviniero! ; | funcionamien modelo del dinémico, en el cual tanto los pro: interaccién de diversas dreas que tral conceptos de sistema funcional y de i tituyen Ja rusa de psicologia, cons : ae mo herramienta intervencién rehabilitadora co! iti 's en pacientes con DCA. cones condos eno Unio el profi O-- Zan ise paras contribuciones al tema de los enfoques de la rehabilitacion, y propuso Tos conceptos de compensacién, susti in y reaprendizaje © reeducacién (Zangwill, 1947). Por sus apor- tro de rehabilitaci6n para pacientes con TCE, en Cambridge, lleva su taciones Oliver Zanguill Centre (http://www 076 nhs.uk) I it : .ozc.nhs.uk). rin hito histrico To constituyé la publicacién del libro La organizacién de la conducta, de Donald O. Hebb (1904-1985), quien, @ decir de Milner (1986: 128-129), “no mato de un dia para otro el conductismo de caja negra [..-1, pero su libro fue un primer ataque, vigoroso y muy influyente en este sentido, y se convirtié en punto de partida para otros ban lo mismo”. Las complejas interpretaciones de Hebb acerca de la tructura del sistema nervioso psicdlogos que pensa relacién entre cerebro y mente permiten reconocer que la est fe redes (nombradas redes hebbianas) we pave de los procesos mentales. Su concepcién ds y sus multiples estudios experimentales le permitieron postular la existencia de mecanis- nos por medio de los cuales la experiencia puede convertirse en aprendizaje, afectando las conexiones entre las células nerviosas del cerebro (Milner, 1986; Kolb y Whishaw, 201 1). Hasta aqui los antecedentes mas importantes para fijar el surgimiento de teorias y aproximaciones cientificas sobre la neuropsicologia y, en particular, la rehabilitacién neu- ropsicolégica (RN). Intentos mas amplios de establecer el devenir histérico de la neuro- psicologia se pueden hallar en Alvarez et al,, 2014; Ardila y Rosselli, 2007; Kolb y Whishaw, 2011; Gazzaniga et al., 2009; y Holtz, 2011, entre otros. A pesar de la relativamente larga historia de la neuropsicologia, no es sino hasta 1980 ue se crea, en el seno de la Asociacién Americana de Psicologia (APA, por sus siglas en nglés), la Division 40 Society for Clinical Neuropsychology (Division 40 de la Sociedad de Jeuropsicologia Clinica), con lo que en 1996 se reconoce de manera oficial, al menos n Occidente, a la neuropsicologia clinica como una especialidad. Ya en 1947, empero, abia sido fundada la American Board of Clinical Neuropsychology (Junta Americana de jesbeseles Clinica; ABCN, por sus siglas en inglés) como parte de la American ‘oard of Professional Psychology (Junta Americana de Profesionales de la Psicologia; ABPP, ot sus siglas en inglés), también creada en 1947 y considerada el mas antiguo 6rgano para \ certificacién en psicologia en EUA (AACN, 2007). Covudi leaud Corr vans+ porojozisdosnau uopey 8 sepeyudpio suo UDAIAIUT ap vosa98 URUZOFUT 9 sopsoUTEIPosnau soppmse sono A UaseUNJOINaU ep SoIpNIso uRdapistiod sauoppenyead seys9 ‘oLsesII9U vas OPUEN, ‘osqas99 [a WOD sepeUO!DE[as SAUOFI|PUO? ap seayaojooisdox nou sauorseysogtuetu se ap owuaTUoUDD [9 UD sopeseg sopey|nsas so] ap UopDeyasdzayuT e] £ oyuarurEyOdtOD PP seonpurarsys souoyseasasgo ‘seana{qo svaiSojos}sdosnau seqanud ap osn ja uaknfaur sepesqos99 uopunystp ‘uoPUNY vy seIOsase A seNpeAd eaed seo}Fopounau seynsuod A ssuoPDeNTeAd Se] AP SEARUNSIP SEOASHOICED SET, — ——— -t]) Od UdA as apUOP ‘NY ap seureIBosd ap o]fossesap Jo exed ‘apua sod ‘A ‘ugpuaaasd A oquatunyen ns vied ouioo ‘sajeyuaws sapepauuzazu woo seuossad se] ua peproedeostp e] £ oquaTWEUOTIUNY [op UOFeNTeAS e] wed OVE, eOUAIAJas ap ODIeUT ayUa[IIxO UN UOS SO ey ap (AID) Pryes e] ap 4 peppedeosiq e] ap ‘oyuarweuoUN, Jap [BuO!eUTa;U] UOPeOYIS -R[- B] ap sayode sor] “ugpeyTqeyar e] ap euzay oydure Ja ua ,opessa., O ooypadse spur oduredqns owos NY P| ap afepoge jo wed ‘Teuoyesado spux osad ‘oo1J993 aspenoua uN ‘sauoyua ‘aU SO B] ap seMIsod sey “(G96I ‘ENPIW VOPEITIqeYPY UE SWWO eI ep sowadxg ap g3wWo0D) ,[Puo}UNY peploeded ap ayqisod ugfsodosd soseur ef aoueDe anb ap ovafqo uoo onpratpur ye seydepeas o sesedaid, & sopeupureoua ‘sajeuoreonpa A sapero -05 so] Owt0d ‘soyoadse sono uosesapisuod as aidwiats ‘(eo1sy) eDIpgUT UOEIGeY~s P| e poy agos ersuazajas eDeY aS SIMO &] ap SorzuD9} sayiodas sosouNTId soy us anbuny “(y's ‘SWO) .ofode ap sorsraras £ Jeuopedn20 eidesay ‘afenSuay jap eidesay ‘erdesajoo1sd ‘erdesajorsy ‘uoroeypqeyas ap eorpaiu ugIoUaqe owod ‘sapepranoe op o>quege oydwe un eoseqe uoDeyTqeyal e7] “JepDos 0/f or18]0>1sd “qenaDa]a Ut ‘feuOsuas ‘o21sy ouadwasep op owndo jaatu uN ueSuaqUeU U2dUeDIe pep ~pedeosip uo> seuosiad sey anb mrad e& sopeupsap sosasoid, sojonbe owto> (sWO) PHIeS e] ap [eIpUnYY UOpeZTUeIIC e] Jod opruyap opis ey UOPENTqeyss OUNWLE? 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A Ug}2eINWIASA e| eUO!P>NPOAU| ~—_L OIN.YdWD Escaneago con vams—_, Jes y sociales (MacLachlan ¥ Manna p 4 =~ MBDe la psicologia cognitiva ala neuropsicologla ridad las limitaciones cognitivas, conductual OMS, 2001). potathectoa ante » de rehabilitactén, rn ; En cuanto al concepto de re raxara mundial para referirse af a, Aza, diversidad de términos usados en la Jeni; lo anterior, POF SupLest, sy? TCH de ‘to f vencidn en el campo de la neuropsicolos! tira fin. » 510 brig te en una disquisicién terminolégica que n° i vminar los funda en EI presente trabajo tiene como proposiio “Nn imentos icon estimulacién y rehabilitacién de oo arupo ¢ ‘ fr va encamineda g jpecticoy, ae de, recor RN no se limita sdlo a esto, ‘i Ise Fear es ebcted eon el mixin posible de independencia, calidad dey lp cen su quehacer cotidiano, Esta visién, por tanto, "C8" Te To dos ltivos van incorporar tareas dirigidas a mejorar: tambien eer la funcionatign las emociones, la participacién social y laste a Aces obra aa ante otros facta De esta manera, se establecen los Halt a I paciente con DCA, cor A iy ©” algunos cap ‘in otras esferas de la vida del , la emocionss tulos se abordarin otra ree al ia i c ; social, y su atencién en los procesos yersos términos no siempre bien definidos, ne , i di at En [a literatura mundial existe rehabilitacién neuropsicolégica (Alvis or al. Rr L, 2014. ne ein een 2013; Garcia y Reig Rovira, 20: 13; Guerra ool Borde Goce aa, 2009; Middleton et al 1901; Nore etal 2010; Rath 3011, Delos Reyes eral, 2013; Santos y Bausela, 2005; Seron y Deloche, 1989; yi. cae Nee aly 200 —pabiltacin neuroconductual (Manchester y wy, 2001; Wood etal, 1989), empleado con mis Frecuencia en tabsjs sobre TCE, ora acu aaene yoo entre dato cognitivo y modificaciones conductuales y de personalidad, Otros autores hablan de rehabilitacién cognitiva (Bahar-Fuchs et al., 2013; bao y Bize, 2003; Cantagallo et al, 2012; Cicerone eta, 2000; Ginarte-Arias, 2002; Huckan, eral, 2013, Kurtz, 2003; Mateer, 2003; Metzler y Jones, 2010; Monsalve etal, 2013; De ioc Reyes etal, 2013; Rohling etal, 2009; Sala etal, 2007; Sohlberg y Mateer, 1986), Por lo que respecta a la llamada estimulacién cognitiva, también se le emplea mu: cho, ‘en relacién o no con el término rehabilitacién (Clare et al., 2008; Blézquez, s.f.; Garcia 7d y Estévee, 2002; Garcia et al, 2002; Gonzalez et al, 2010; Gonzélez y Muiioz, sf; Jara, 2008; Lubrini et al, 2009a y 2009b; Muioz et al., 2009; Sanchez y Galpasoro, s.f; Tira. , sera interesante come, 204 pu, s.f; Zulaica, s.£). Otras denominaciones son: neurorrehabilitacién (Cano y Collado, 2012; Coetzer, 2008; Seniow et al., 2003; Vanbellingena y Bohlhalter, 2011); rehabilitacién o estimula. cidn de funciones especificas (Arango y Parra, 2008; Kluwe et al., 2013); entrenamiento, reentrenamiento cognitivo 0 entrenamiento cerebral, en ocasiones con énfasis en algin tipo de proceso como la memoria, la atencién u otros (Bahar-Fuchs et al., 2013; Ball et al., 2002; Beattie y Owen, 1985; Buitenweg et al., 2012; Fernandez et al., 2011; Mogollén, 014; Montejo, 2001; Owen et al., 2010; Twamley et al,, 2003; Waldum et al., 2014; ‘ahl y Schwab, 2014; Willis et al,, 2006) e incluso remediation 0 cognitive remediation. palabra remediation, que no tiene una traduccién directa al espaiiol, se puede interpre- como un derivado de “remediar”, que significa poner remedio al dafio o corregir una a acci6n, entre otras acepciones (Anthony, 2008; Cicerone, 2002; Gordon y Hibbard, 2; Schmitter y Fahy, 1995). Csvarieauy culcams(© Eartorial £1 Manual Moderno Fotocopiar sin autorizacén es un doo. CAPITULO 1 Introducclén ala estimulacién y rehabilitacion .. ll § La introduccién de las computadoras y otros medios informiticos en el campo de la neuropsicologia ha generado la incorporacién de nuevas f formas de intervencién, asocia- das a terminos tales como computer-asisted copitive rehabilitation (Fale Sine on y Lam, 2010; Gontkovsky eta, 20025 Lojek y Bolewska, 2013); compu cognitive retrat. Li et al., 2013); interactive computer-training (Hofmann et al., 1996); ee rehabilitation (Cha y Kim, 2013); computer-based rehabilitation 1e rn a 2013); computerised cognitive training (Finn y McDonald, 2011; Hofmann nal foie, Lampit et al., 2014); computerized cognitive rehabilitation (Lindelov, 2014); computerize =) cognitive ae training (Adams etal, 2006); y computer assisted coprtive retraining (Lynch, 2002). : por ultimo, hay autores que prefieren referirse a Programas concretos de entrena- miento, estimulacién o rehabilitacién cognitiva que Pueden ser de muy diferentes alcan- ces (Garamendi et al., 2010; Montejo, 2001; Urazan y Palacios, 2014). Resutaria banal dediarse a defender uno w otro témina; mache menos productive seria tratar de homogeneizar o armonizar la terminologia prope ai ‘ que dé unidad a la tematica. A la postre, lo de verdad lone os doe rnececiano en primer lugar, los conceptos tedricos e in: - \cluso las definicion larga historia de la evaluacién, la estimulacién y la rehabilitaci culo entre la teoria y la evaluacién neuropsicolégi Wilson (1991) demostré cémo los nexos entre teoria, evaluacién y tratamiento pueden contribuir a la formacién de las bases teéricas de la RN, las cuales hoy en dia son mucho mis claras que en la época en que aparecié el articulo referido, Asi como las denominaciones de las intervenciones son miltiples y diversas, los con- ceptos propuestos por los autores son también variados; sin embargo, queda claro para todos que el propésito principal de la rehabilitacién es ayudar a las personas con disca. pacidad. Sohlberg y Mater (1989), a propésito de la diversidad de términos, plantean que la definicion no queda clara porque no suele hacer referencia a protocolos de tratamiento bien definidos y ni siquiera a un enfoque general de tratamiento. Pese a ello, definen la re- habilitacion cognitiva (RC) como un “proceso terapéutico para aumentar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y utilizar la informacién entrante a fin de permitir el aumento de funcionamiento en la vida diaria”, esto es, que la persona sea capaz de Tetomar sus tareas cotidianas de manera independiente, segura y productiva (Sohlberg y Mateer, 1989). Se ha optado por usar los términos en el idioma original en que son empleados en los aticulos de referencia, para evitar alteraciones que pudieran llevar a confusion. Covcdiieauy vvil vans$ Mie lapsicologla cognitiva a la neuropsicologia Mateer (2003) alude incluso a conceptos que enfatizan aspectos d esto es, “la aplicacién de procedimientos, técnicas y utilizacton de apoyor Procediny Ja persona con deficit cognitivos y comportamentales pueda retornar de co! fin Henn, productiva e independiente a sus actividades" (Ponsford et al,, 1995; Sohtbanet® fey 2001, en Mateer, 2003: 12). TRY Maat Por otro lado, McLellan (1997) reconoce que la rehabilitacién pued , maneras muy diferentes: como un proceso de cambio activo en el cual le denise 4 idad o déficit adquiere las habilidades y conocimienge 2 para alcanzar un éptimo funcionamiento fisico, psicol6gico y social; y como ly ‘in de multiples intervenciones, destinadas a reducir el impacto del daiio para quale consiga un maximo de funcionalidad. eel Sujet, Wilson y Gracey (2009) consideraron, en un inicio, que la rehabilitacién e cexo dirigido por profesionales de la salud para que personas con DCA pue 1 Po co mejorar sus déficits cognitivos. Después, reconocieron que la rehabilitacién hoy ba ido mucho mis allé del enfoque de simulacros y ejercicios, al comprenderse 7 . dig mejor que las consecuencias del dafio cerebral impactan no solo la esfera cognitiva «°” también las funciones emocional, social y conductual. Sing El concepto también se expresa de acuerdo con los objetivos de la intervencién, Santos y Bausela (2005) plantean que si el fin es favorecer Ia recuperacién de funcione, deficitarias, se trata de restitucién de la funcién, mientras que si se busca “favorecer hk a de los déficits para que pueda volver a alcanzar determinados objetivos de la lesién”, se habla entonces de una dos: algin tipo de discapaci recuperacié usando medios diferentes a los utilizados antes intervencién de sustitucién 0 compensacién. En un articulo de revision sobre los aspectos teéricos y metodolégicos de la RC, Ginarte-Arias (2002) recoge las siguientes definiciones: « “Proceso mediante el cual se pretende proveer a la persona de una serie de estrate- gias que contribuyan a mejorar o recuperar los déficit producidos en las capacida- des cognitivas” (Restrepo, 1995, en Ginarte-Arias, 2002). © “Conjunto de procedimientos y técnicas que tienen por ‘objetivo alcanzar los maximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptacién familiar, laboral y social en aquellos sujetos que sufrieron una lesin cerebral (dafo cerebral traumético, ictus, demencias y otras enfermedades neuroldgicas)” (Lorenzo, 2001, en Ginarte-Arias, 2002). © “Proceso mediante el cual se pretende mejorar los déficits que se producen en las capacidades cognitivas” (Fernindez, 2001, en Ginarte-Arias, 2002). Por su parte, Mufioz et al. (2009) sugieren que la estimulacion cognitiva se refiere a las ac- tividades dirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general 0 alguno de sus procesos y componentes, como Ia atencién, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, célculo, entre otras, ya sea en sujetos sanos 0 en pacientes con algun tipo de lesion en el sistema nervioso central En toda esta lista de conceptos existen elementos comunes que pueden contribuir a lograr consenso en cuanto a la concepcién general, entre los cuales destacan los siguien- tes: primero, la RN es vista como un proceso; y segundo, se dirige no sélo a la mejora del fancionamiento cognitivo (a superar los déficits existentes en las capacidades cognitivas) sino también a un objetivo més global y complejo: que el sujeto retome sus actividades # cotidianas de la forma més productiva, satisfactoria ¢ independiente posible, H csvaiéado vun vamS fOrfal El Manual Moderne Fotncopir win mniennCAPITULO 1 Introduccion a la estimulacién y rehabilitacion , a7 [OBJETIVOS DE LA REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA Establecer una orientacién comiin permite reconocer dos Brandes objetivos en el to de RN: 1) reduc as consecuencias dels deficiencia comune sacl concep. 2) reducir el impacto que estas deficiencias puedan tener sobre el funcionami x r ecu : do de la persona en su entorno social y vida cotidiana (Mufioz et al, 2009; Wil 0 a are Wilson y Gracey, 2009). Esto es, los objetivos de la rehabilitacién neuropuicoldvien ea rigen a aleanzar cambios uncionales con base en la relacion cere ooo a a Santos y Basea (2005) es facile, asimisme,distingir doe aan ee 1, Favorecer la recuperacién de la funcién cogniti a . dios, capacidades o habilidades necestis para sears ns asi coma de los me- significa restitucién de la funcién deficitaria, érminadas metas. Esto 2. Favorecer la recuperacién de objetivos, es decir, traboj ; pueda volver a aleanzar determinados foc sa por nd eae pau dos antes de a lesion. En este caso los autores sereierens I ee liza cién de la funcién deficitaria, 'stitucién 0 compensa- Sumado a lo anterior, autores como Mufioz et al, (2009) sugic jeti ere cificos de la RN son: ) svgferen que os objetivo expe. a) Asegurar la autonomia personal y promover la socializacién, b) Favorecer la estimulacién de las funciones cognitivas superiores, ©) Acompafar a la persona en la toma de consciencia de sus dificultades. 4) Acompafiar a la persona y a sus allegados en el trabajo de elaborar un nuevo pro- yecto de vida. De los objetivos hasta aqui descritos se desprende que la RN no se limita sélo a intervenir sobre los déficits cognitivos, sino que comprende también acciones para disminuir sus consecuencias y los diversos impactos que tienen en la emocionalidad del paciente y en su participaci6n en la vida social (reinsercién social, familiar y laboral); con ello se pre- tende mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de vida cotidiana del individuo (Ginarte-Arias, 2002). Es por esta razén que algunos especialistas hablan de programas holisticos de rehabilitacion (Coetzer, 2008) o emplean enfoques mis contextualizados de trabajo a niveles hospitalario y extrahospitalario (Hogarty et al., 2004; Rath et al., 2011; Salas et al., 2007; Wood et al., 1999). Los beneficiarios de la rehabilitacin neuropsicolégica pueden ser individuos con di- ferentes padecimientos, desde enfermedades psiquiatricas como la esquizofrenia y otras patologias que son crénicas (Anthony, 2008; Burda et al., 1994; Hogarty et al., 2004; Kurtz, 2003; McGurk y Wykes, 2008; Silverstein y Wilkniss, 2004; Twamley et al,, 2003), hasta adicciones (Fals-Stewart y Lucente, 1994; Fals-Stewart y Lam, 2010; Gordon et al., 1988) y depresién (Elgamal etal, 2007). Ademis de entrenar al paciente en hablidades sociales y hacer uso del apoyo social, a psicoeducacin familiar y la programacién indi- vidualizada de la intervencion, también se emplean los mecanismos de rehabilitacién de los procesos cognitivos. Covdiiedauy vvil vamsicologla cogmive pepe la psi lentes con traumatlemos crayons Vealeg ¥ Me Veley son los pack ti ccanismos de intervene ' 160 46 ce peneficiarios best casos, 10s me tes He ales ca pyovascul! is. Bi tual establectendo metas medibles para ellog A on fant cognitive | forma, deben ser considerados los problemag land ac com] is suet, ‘asi como los medicamentos suministrados (gan 0 font nh ductal les de Kits ‘um et dl 2013; Liet al, 2013; Middleton etal, 1991, al, 20g toe ta, 20035 ait 1, 2003; Urazan Palacios, 2014; Zangwill, 1947), 1 Schmieg 1995; Seto tes " ardiovasculares pueden afectar diversos puntos, de a ra, Los accident rocionales, hasta las emocionales y las paresias, “ 189 fg ccognitivas he cestablecerd el plan de tratamiento, el cual Due are lla, gas memoria, facultades visoperceptiy, i ineluiy we h Vhsocep ida, se Jona compromcn ofa atencion, ign de Areas Meidad de planificacién, amén de ‘ erbales y CoP ‘Cantagallo et al., 2012; Cheyne el ‘enhin patie " civas Funes centre o ad ode oe 2014; Wal Y Schwab, 2014). 2008; Urazay upos mis eneficiados por la RN es el de los adultos ma ode los BPO a edad y el elevado rieseh de padecer deterioro cope carat ie algin tipo de demencia, como la enfermedad de Alzh a) lew 0 moderae>, facia a nivel indial (Anguera, 2013; Arroyo et al, 2012; ‘An an inden, 2013; Ball al 200% Backman eal, 2065; Butenweg a 2007; Bahar FU Femndndes etal, 2011, Finn y McDonald, 2011; Garanecite dor, clare ea 2008 Ganzlex eal 2013; amps al, 2012; Hoa FP sono, Garcia a 200 ao tuckans tal, 2013; Jara, 2008; Lampit 2 Hot cea ral, 2014; Mogoll% Srl; Monsalve et al, 2013; Retureta etal, 2012; + Mayas et P0912, Thom y Clare, 2011; Vidovich y Almeida, 2011; Waldum et al, \ acientes, la RN busca mantener el nivel de tivos y mejorar la calidad de vida, através Reyes et aly fe ah ‘Wills ‘et al, 2006). En este tipo de pi ¥ oar los rendimientos cogni rendizaje sin errores, establecimiento de autonomia, optimizar 0 vvacion de funciones, aP! acondicionamiento del contexto y ayudas de técnicas de recup i ney planes yprocedimientos de as rtine® diarias, | ‘externas de memoria, asi como herramientas elaboradas en especifico para tales fines, como el Programa de Psicoestimulacion Integral (PPI) (Boada y Tarraga, 1998, en Arroyo err 2012}; el software Gradior (Franco ef ‘al, 2000); THINKable (Giaquinto y Fos, | 1992); el Programa ‘Activemos la Mente (Pefia-Casanova, 2005); Cuaderno de repaso. | Bercicios pricticos de estimulacin cognitiva para enfermos de Alzheimer en ‘fase moderada “Térraga y Boads, 2004); el Programa Vive el Envejecimiento Activo (Gramunt, 2010); y | Programa de Estimulacién de Memoria (Ostrosky et al., 2005), entre otros. i Para los niios también se han desarrollado diversos programas de estimulacién; or ejemplo, en el déficit de atencién € hiperactividad la intervenci6n se basa en la | pues el objetivo | | e peticion de habilidades recién adquiridas hasta que sean dominadas, a esentrenar el control atencional y motor, las estrategias de planificacién y me- a eee de las emociones mediante un método dindmico y ltidico (Pérez, Dense ei pee en nifios son el TCE (Yelin, 1996), los trastornos SF Gian oe 1999) y diversos trastornos del desarrollo (Andrew, ros beneficiari iHieaas has Sauients ieee neuropsicolégica son quienes padecen alguna stornos del neurodesarrollo, cross mip, trastornos del movimiento, epilepsi® ° Esvaneauu cui CamsCAPITULO 1 Introduccién ala estimulaciony rehabiltacion all 13 significa que durante el proce, so de rehabilitacion, el ‘ habilidad bisica puede poner de nant le rehabilitacién, el entrenamiento de una h : lesto otra habilidad deficiente que no habia sido diagnos- uate om ee poridad Y die también requiere de una intervencién, De este modo, ee vas, pee haste de tratamiento, ast como hay jerarqutas de las habilidades Gian bisicn a menudo erat in enfoque jerdrquico se hace evidente que una fun- . ; en orden secu ibn selectiva, atencién alterna y atencién dlividida). iencial (atencidn sostenida, atencion 3. Proporcionar suficiente repeticién, [is a 4. Las decisiones del tratamiento deben basarse en los datos sobre el rendimiento del paciente. 5, Facilitar activamente la Beneralizacién desd 6 Ser flexible en la adapta, lesde el inicio del tratamiento, cién de los objetivos del tratamiento a cada paciente. ESTRATEGIAS PARA EL DISENOY APLICACION DE PROGRAMAS DE REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA El principio fundamental de la RN consiste en la aplicacién de estrategias de rehabili- tacién adaptadas a los deficits especificos de cada Paciente (Carvajal y Restrepo, 2013; Garcia et al., 2002; Mateer, 2003; Pefia-Casanova, 1999), Por supuesto que el primer paso, antes de fijar las estrategias de la RN, es realizar una evaluacién neuropsicolégica completa siguiente paso es establecer los objetivos de la RN. : Para Pefia-Casanova (1999: 12), los objetivos terapéuticos de la RN, en el caso de pacientes con enfermedad de Alzheimer, son: “1) estimular y mantener las capacidades mentales; 2) evitar la desconexién del entorno y fortalecer las relaciones sociales; 3) dar seguridad e incrementar la autonomia personal del paciente; 4) estimular la propia iden- tidad y autoestima; 5) minimizar el estrés y evitar reacciones psicoldgicas anémalas; 6) mejorar el rendimiento cognitivo; 7) mejorar el rendimiento funcional; 8) incrementar la * autonomia personal en las actividades de la vida diaria; 9) mejorar el estado y sentimiento de salud; y 10) mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares y, 0 cuidadores”, Por su parte, para Carvajal y Restrepo (2013: 136) la meta es mejorar el nivel de pro- cesamiento de informacién y la adaptacin funcional del paciente, de manera que “asuma de forma productiva e independiente sus actividades cotidianas de tipo laboral, académi- 0, social y familiar”. En tanto, Mater (2003) destaca como fin de la RN que el paciente pueda retomar de manera segura, productiva e independiente sus actividades cotidianas, En general, el objetivo de la RN consiste en mejorar el funcionamiento adaptativo del individuo en el seno de su familia y en los lugares donde vive 0 trabaja (Ginarte-Arias, 2002; Lorenzo y Fontan, 2001; Wilson, 1991). Esvarieauy cui Lamsfa cognitiva a la neuropsicologla 14 B&De la psicolog) omendaciones @ seguir a la hora de eA url los proce hl evolucién; ss debilidades y estilo de vida subyacentes at Y evaluacién profunda y exhaustiva de las capacidades cognitiv Premérbide,"! dang! ooarai del nivel de consclenclty ve eapactdad dle autorregutar covets realy ast como dt apaciad de aprenden ile autorregular emocione yy . rae gctualy futuro del pacienty valuar la comprension que ty dispense ator as ciultades condyctusics Mia ipaclerit y ellaoyTaue/sueae Tor bg su recuperacion (Mater, 1003). ue pueden of, clin" Murioz y Tirapt ~sfiriéndose a Ia rehabilitacién de las f seer 5 emiten una serie de recomendaciones que pueden ser extendidas a ane ONES jeg duar la compleji ” dividir la tarea en sus diferentes com en generat den a estructurarla Ponentes y 5, Be Y ejecutarla. Prop, ron. OmMoy, dad de las tareas; cionar instrucciones ‘simples y claras que ay el empleo de estrategias internas para situaciones especificas (p. ¢j., autoi como “Piensa antes de actuar” 0 “Hazlo mas despacio”); emplear recurs unsttueg 1 paciente, es deci, parte de su vida cotidiana (Gan Sean in, vida, des accesibles para ¢ que formen intervencion més ecologicas)- ‘Algunos estudiosos ponen énfasis en la integ wrar las diversas importancia de consider pendientes tanto a nivel funcional como n plir una her funciones cognitivas; ni gnitivas; personalizar | estos autores, los requisitos que debe cum| Son: al proceso debe ser jerdrquico y entrenay varias duracién de cada sesion y la temporalidad del tratamiento, Y que ésta pueda ser selec, nada automaticamente para cada paciente; ‘considerar estadios 0 etapas a superar ( mand de complejidad) para producir aprendizajes y avances; el proceso debe estar Ace siempre por un especialista, aunque se Ileve a cabo de manera individual o por al terapeutas 0 cuidadores; debe integra dT ayornimero de usuarios posibles (pace & cuidadores y clinicos) y ‘contemplar alteraciones sensorio-motoras; los resultados dee cain arerados en la evidencia y en los principios de wfectividad, validez y consisten 7 deben ser generlizables y i les: debe ser posible gestionar datos, esto es almacena informacién como la historia clinics os SE aa Gola evaluacion neuropsicols ion as como poder compara chor rested “Tel paciente consigo mismo a lo Tango del name a cars y contra datos normativos (interindividual); por ultimo, Tos Fass Si la importancia de difundir el programa y sus resultados en una plata- Otros aspectos que se discuten atin acerca de las jas idé isefi aplcacion de programas de RN so lo relacionados Leeper toni an aoe i intensidad (nimero de sesiones por seman) area nainitall da rel: proceso ¥ Ja validez ecolégica de las actividades que forman parte lel vidualizado del Ei primer punto, por lo comiin este tipo de intervencién se aplica en hee cane Sob snfermedad; sin embargo, cada vez més s¢ argumenta la necesidad de im crénica de la mniento lo mas rapido posible, es decir, en fases agudas y subagudas d a an oner el trata- vema de Ia intensidad también es controvertido; lo conveniente es el dafio cerebral. El nas intenso y sistematico posible (sesiones diarias, ya sea en wa instala e el proceso sea lo aa ines ll paciente). Sia esto se agrees a nits Yiod deindvidualon lp cena ‘ay que sefialar objetivos ‘laros y precisos para cada paciente, por lo aa in intervencion la discusién se Algunas rece ralidad del proceso de RN, I, destacan, ido |, funciones cognitivas, por cuanto éstas son j (Guerrero y Garcia, 2013) , 2 7 013). Par, euroanatomico rramienta de rehabilitaci cir 4 N Cognit Csvarieauy cui Lams(© Eattortal £1 Manual Mederme Fokocociar sn mhotcncin en lo, CAPITULO 1 Introduccion a la estimulacién y rehabilitacion .. lll 15 contra, entonces, en los elevados costos de la intervencién, lo que ha hecho que muchos ecialistas mantengan la postura de realizar tratamient e4 0 woes panei ara lentos especificos, estandarizados y gins cerebrales, Al ote le a eps determine pil | respecto, estudios de costo-be- lecido que el tiempo entr lela ‘ 10 entre eect fs infl ntre la lesion y el inicio de | e en el resultado, asi cor rt i , mo que la relacién costo-efi- rehes mayor para quienes son atendidas en kj ; los dos primeros afios que siguen a la lesion ood et al., 1999). Mo obstante los que recibieron rehabilitacién en etapas posteriores también lograron resultados significativos y ahorros sociales en las horas de cutdado. Por ultimo, la we actual es rear programas de intervencién con la mas elevada yalidez ecolégica posible, esto es, disefiar tareas y actividades que tengan impacto en la vida diaria, de manera que sean més motivantes para el individuo y le permitan generali- zarasu cotidianidad lo aprendido; i rendido; esto incluye la asignacién de labores para hacer en casa y la entrega de recomendiaciones y estrategias para abordar los déficits y las dificultades diarias relacionadas con estos (Carvajal y Restrepo, 2013), En tal escenario, se ha desarro- lado un enfoque de trabajo mas contextualizado, que no se centra sélo en Ia reparacién del dafio cognitivo, sino en la optimizacién funcional de los pacientes en sus actividades cotidianas y en el aumento de la participacién social, lo cual supone un elevado nivel de interrelaci6n entre el equipo multidisciplinario de salud, las familias y la comunidad (Galas et al., 2007). En conclusi6n, las estrategias para emprender un programa de RN se pueden clasifi- car en restaurativas, compensatorias, sustitutivas, de activacién-estimulacién, holisticas y de ayudas externas (Ginarte-Arias, 2002; Huckans et al., 2013; Lorenzo y Fontan, 2001; Mateer, 2003; Norefia et al., 2010). Estrategias de restauraci6n Los programas de restauracién o restitucién implican la practica de ejercicios disefiados para recuperar algunos procesos bisicos, tales como atencién, memoria, percepcién, fun- ciones ejecutivas, entre otros, mediante los mecanismos potenciales de la neuroplastici- dad (Ginarte-Arias, 2002; Lubrini et al., 2009b; Sohlberg y Mateer, 2001, en Mufioz et al., 2009). El fundamento tedrico de este tipo de intervencién reside en la idea de que la es- timulacién de los diversos componentes de los procesos cognitivos debe conducir a un mejor y ms rapido procesamiento de la informacién y, por tanto, a la automatizacién de dichos procesos, esto es, a un mejor rendimiento (Mateer et al., 1990; Rios et al., 2007; Sohlberg et al., 2000, en Gonzalez y Muiioz, s.f.). Para su ejecucién se requiere que el paciente realice ejercicios en cierto grado repetitivos, en los que intervenga la funcién al- terada; los autores postulan que la red neural que interviene en la ejecuci6n estar siendo entrenada, por lo que la recuperacién neuronal se vera facilitada, al igual que los meca- nismos de recuperaci6n espontanea, lo que a su vez estimula la plasticidad neuronal. Este entrenamiento se inicia con tareas sencillas que se van complicando conforme el paciente Progresa. Siguiendo a Cicerone, la ejercitacién de funciones cognitivas demanda la incorpora- cién de una retroalimentacién constante al paciente y el uso de refuerzos a fin de elevar su efectividad (Cicerone et al., 2000). Covdiieauy Cvil vanstiva a la neuropsicologla 16 Elie la psicologla cogni a la practica estructurada y repetida 4, dominios cognitivos especificos (Huckans et al., 2013), fee ees {2002 , ea, estrategia se emplea cuando se constata pérdida parcial eae obeiaite Be A 4 ue Pro. duce disminucién de una o varias de las funciones elemental Ht hehe ee a se puede reorganizar 0 reconstituir por entrenamient@y ea ee Peticion activa mecanismos de plasticidad cerebral que mejoran, la eje Y, Por le tanto, el aprendizaje puede ser transferido a la vida real. Los enfoques restaurativos de la RN recurren Estrategias de compensacion 1a funcién alterada no puede restaurarse y, Bn este tpn de intervenlon s re ents mecanimos alternatives o hai Pasdecpvcservedas” (Ginarte-Arias, 2002: 872), por lo cual se busca qu las regiones i io, la funcién de las que estén intactas del cerebro asuman, de un modo compensatorioy Hanes “ dafiadas, La estrategia pretende que el paciente aprenda o a la ii He realizar las actividades relevantes para su vida cotidiana. Cabe sefialar que el individuo Puede aprender sin que su funcién alterada mejore, ya que s* utilizan procesos es (0s dis- tintos para compensar el déficit, razon por 1a cual muchas veces las estrategias de ayudas externas son consideradas de compensacién (Mater, 2003). ‘Seguin Mufioz y colaboradores (2009), algunos de los abordajes compensatorios mis fre- cuentes son: entrenamiento en habilidades especificas; entrenamiento en estrategias metacog- nitivas para manejar las dificultades atencionales; ‘entrenamiento en ayudas externas para compensacién de los déficits, modificacién del entorno y acomodo o ajuste de las tareas. La compensacién cognitiva es muy utilizada para remediar las dificultades de me- moria. Se realiza con apoyo de imagenes visuales para entrenar la memoria verbal; el uso de rutinas mentales y de ayudas externas como llevar un diario 0 escribir notas efectivas; organizar la memoria de los lugares, esto es, memorizar el poner las cosas siempre en el mismo sitio (p. ej., colocar las llaves siempre en el llavero al lado de la puerta); hacer listas de verificacién o de tareas pendientes para recordar actividades rutinarias; poner alarmas para aumentar la atencién en la tarea; elaborar tarjetas de referencia para mantener el rumbo durante la conversacién; emplear calendarios, alarmas y relojes. Estas estrategias comprenden las de adaptacién ambiental, que consisten en modificar los entornos del paciente a fin de reducir las demandas cognitivas y facilitar las tareas cotidianas; tales medidas son habitualmente muy individualizadas, aunque en general tienden a establecer en el entorno cambios que permitan eliminar barreras y posibles distractores, asi como brindar al paciente claves para efectuar sus quehaceres o que le sirvan como guia durante el desarrollo de la actividad (Garcia et al., 2002; Lubrini et al., 2009b). Estrategias de sustitucién Esta perspectiva supone la pérdida total de alguna funcién que debe, entonces, ser susti- tuida mediante entrenamiento especifico para asi reducir el impacto del deterioro cogni- tivo en la vida cotidiana. En este caso también son vilidas algunas estrategias de ayudas externas; por ejemplo, se solventan los problemas de memoria entrenando con tecnolo- gias como agendas electrénicas, tablets, recordatorios en el celular y alarmas con la graba- cién de voz del paciente con el contenido de lo que se debe recordar. Covdiieauy voll vansCAPITULO 1 Introduccién ala estimulacién y rehabilitacién ...0l 17 Esta estrategia supone también la asimilacién de la funcién deteriorada por otra con- servada, a partir de su estimulacién (Ginarte-Arias, 2002; Ramos et al., 2017). Activacién-estimulacién La finalidad de este mecanismo es liberar las llamadas zonas bloqueadas, es decir, aquellas que han disminuido 0 suprimido su activacién. Puede valerse de psicofirmacos, modifica- cién de conductas, creacién de un ambiente rico en estimulos o la repeticin de respues- tas ante estimulos especificos para activar y mantener las funciones cognitivas. Por lo general se trata de intervenciones globales con énfasis en la estimulacién de la memoria, Ja comunicacion verbal, el reconocimiento, la coordinacién, el esquema cor- poral y la orientacién, entre otras (Pefia-Casanova, 1999). Investigaciones recientes han aportado datos acerca del papel que juega el ejercicio fisico en la activacién cognitiva. Con base en lo anterior se sabe que el ejercicio aerdbico tiene efectos positivos no sélo so- bre las funciones fisicas, sino también sobre la actividad cognitiva y los procesos cerebrales tanto a nivel molecular y celular y como a nivel del funcionamiento de las actividades de la vida diaria (Cotman y Berchtold, 2002; Hillman et al., 2008; Thom y Clare, 2011). La estimulacién cognitiva es conocida también por diversos autores como entrena- miento cerebral. Se incluyen en esta acepcién intervenciones con técnicas de repeticion para mejorar las habilidades de la vida diaria (Draganski et al., 2004; Vidovich y Almeida, 2011; Wahl y Schwab, 2014; Wilson, 1997). Estudios sobre los efectos del enriquecimiento cognitivo del entorno, sobre todo en adultos mayores, sugieren que existe un considerable potencial de reservas cognitivas precisamente en gente de la tercera edad, y que éste puede ser puesto en funcionamiento en condiciones de activacién o prictica sistematica (Hertzog et al., 2008). Estrategias holisticas Seguin Wilson (1997b), los pioneros en el empleo de estrategias holisticas plantean que consisten en “intervenciones bien integradas que superan en su alcance, asi como en su 5 tipo, a aquellas intervenciones altamente especificas y circunscritas, que por lo general estén subsumidas bajo el término ‘terapia cognitiva’” (Ben-Yishay y Prigatano, 1990, en Wilson, 1997b). En esencia, este enfoque propone no separar los aspectos cognitivos de otros relacionados con el funcionamiento del individuo, como los emocionales, con- ductuales y sociales, y enfatiza que la intervencién terapéutica debe tratar de mejorar la actividad mental de manera global, trabajando con un modelo mis ecoldgico (holistico multimodal). Es uno de los procedimientos preferidos en la actualidad por su posibilidad de extensién al plano comunitario (Cicerone et al., 2007; Coetzer, 2008; Salas et al. 2007) y porque trata de eliminar la interferencia con el uso de psicofirmacos, psicotera- pia o entrenamiento especifico (Ginarte-Arias, 2002). ‘Aunque las estrategias hasta aqui mencionadas son las mas. citadas, la literatura recoge otras muy disimiles que pueden enmarcarse no en las antes referidas. Destacan las si- guientes: orientacién a la realidad, reminiscencia, adaptacién cognitiva y funcional del en- torno fisico o modificacién de éste, actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria, entrenamiento y reentrenamiento cognitivo (Bahar-Fuchs et al., 2013; Ball et al., 2002; Michel y Mateer, 2006; Pefia-Casanova, 1999 y 2005; Rios et al, 2007; Wilson, 1997b).. < nanree ecene nererme POOPIE Sn asonEaEEN es Covdiieauy vvil vams‘ En pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias es comin recup, intervencidn denominada orientacién a la realidad, con base en la idea de que Ig n't" 4 fon 18 M@De la psicologia cognitiva a la neuropsicologia cién de orientacion basica es de vital importancia para pacientes confundidos, demo que se enfatiza todo tipo de dato sobre orientacién en tiempo, espacio y Persona anit que vive y sus datos Personal Sonal espacio y lugar donde se halla el paciente, el tiempo en el y circunstanciales relevantes. Destaca también para este tipo de enfermos la terapia reminiscencia, consistente en que rememoren acontecimientos hist6ricos y vitales 0° de viejas fotografias, libros, revistas, vestimentas, articulos domésticos, entre otros feos * dl fin de estimular su identidad y autoestima. Otras estrategias se enfocan mis en tipos concretos de procesos; por ejemplo, y com, , 10 ya se mencioné, para ejercitar la memoria se recomienda escribir notas efectivas or nizar la memoria de los lugares, crear listas de tareas pendientes, utilizar un calen® semanal o mensual, tener una agenda de mano o electronica, desarrollar hébitos de 2 moria o crear rutinas, entre otros mecanismos (Garcia et al., 2002; Pefia-Casanova, 1999 y 2005; Sardinero, 2010). Con respecto a la memoria, es frecuente aplicar las técnicas de repeticion y practica, mnemotecnia y recuperacién espaciada de la informacién (Garcig y Estévez, 2002), amén de las técnicas de aprendizaje especializadas, como aprendizaje sin errores y aprendizaje procedimental, imagineria visual y entrenamiento en estrategias metacognitivas (Paul et al., 2008), entre otras. Los grandes avances tecnolégicos de los tiltimos afios han permitido introducir otras modalidades de intervenci6n no farmacolégicas. Entre ellas destaca la estimulacién cere- bral profunda (ECP), que consiste en la colocacién quirdrgica de electrodos cuadripolares de estimulacién eléctrica, que emplean técnicas estereotaxicas (guiadas por resonancia magnética) para activar eléctricamente diferentes estructuras subcorticales (Ayo et al, 2014; De la Pefia et al., 2016). También sobresale Ia terapia de reemplazo de células neurotrasplante (Débréssy et al., 2010). Ambas intervenciones son empleadas en pacientes con enfermedad de Parkinson. Otras terapias emergentes son el movimiento constrefido inducido, para estimular el movimiento de miembros afectados por daiio cerebral; la es timulacién magnética transcraneal; las prétesis sensoriales como el implante coclear, asi como gran variedad de prétesis operadas por aplicaciones computacionales (Chute et al., 1988; Sandrini et al., 2011; Taub et al., 2002), dispositivos robsticos y de realidad virtual para el tratamiento de problemas motores (Burridge y Hughes, 2010; Pefiasco et al., 201 0). Aunque muchas de estas terapias atin no son accesibles para grandes grupos de per- sonas, e incluso algunas se encuentran en fase de experimentacion, abren nuevas ventanas de oportunidad a los pacientes con DCA y proveen a los sistemas de salud de mejores condiciones para optimizar los indicadores del estado de salud de la poblacién. Escaneado con Cams