,

(miejscowość) (data)

WNIOSEK O UMORZENIE POSTĘPOWANIA 
EGZEKUCYJNEGO W EGZEKUCJI 
ADMINISTRACYJNEJ NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH

Dane zobowiązanego:

(imię i nazwisko lub nazwa, adres zamieszkania lub siedziby, adres korespondencyjny)

PESEL

numer telefonu:

Dane wnioskodawcy (pełnomocnika, przedstawiciela, osoby reprezentującej osobę prawna lub 
jednostkę nieposiadajacą osobowości prawnej):

(imię i nazwisko, adres korespondencyjny)

numer PESEL:

numer telefonu:

PREZYDENT MIASTA 
KATOWICE
(organ egzekucyjny)

Na podstawie art. 59 §1 ustawy z 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji wnoszę o 
umorzenie prowadzonego postępowania egzekucyjnego należności pieniężnych, jako przesłanki 
umorzenia wskazując następujące okoliczności:

art. 59 §1 pkt 1: niedopuszczalność egzekucji administracyjnej, w tym ze względu na 
zobowiązanego

art. 59 §1 pkt 3: w tytule wykonawczym niespełniono wymogów określonych w art. 27 ustawy

art. 59 §1 pkt 4: śmierć zobowiązanego, gdy obowiązek jest ściśle związany ze 
zobowiązanym, lub gdy obowiązek nie jest ściśle związany ze zobowiązanym, a egzekucja 
jest prowadzona wyłącznie z prawa majątkowego, które wygasło wskutek śmierci 
zobowiązanego
 art. 59 §1 pkt 5: postępowanie egzekucyjne zawieszone na wniosek wierzyciela nie zostało 
podjęte przed upływem 12 miesięcy od dnia zgłoszenia tego żądania

art. 59 §1 pkt 6: o umorzenie postępowania egzekucyjnego wystąpił wierzyciel

art. 59 §1 pkt 7: przesłanki przewidziane w ustawach odrębnych (przepis szczególny należy 
wskazać w uzasadnieniu wniosku poniżej)

(wskazanie przesłanek umorzenia, należy zaznaczyć wszystkie które mają zastosowanie ­ przynajmniej jedną)

Wnoszę o umorzenie postępowania prowadzonego na podstawie tytułów wykonawczych:

(wskazanie numerów tytułów wykonawczych obejmujących 
należności, co do których składany jest wniosek)

Uzasadnienie wniosku, wskazanie dowodów:
(uzasadnienie składanego wniosku i wskazanie załączonych dowodów)

(podpis)
 Klauzula informacyjna

Zgodnie  z  art.  13  ust.  1  i  ust.  2  rozporządzenia  Parlamentu  Europejskiego  i  Rady  (UE)  2016/679  z 
dnia  27  kwietnia  2016  r.  w  sprawie  ochrony  osób  fizycznych  w  związku  z  przetwarzaniem  danych 
osobowych  i  w  sprawie  swobodnego  przepływu  takich  danych  oraz  uchylenia  dyrektywy  95/46/WE 
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że:

­  Administratorem  Pani/Pana  danych  osobowych  jest  Prezydent  Miasta  Katowice  z  siedzibą  w 

Katowicach przy ul. Młyńskiej 4, e­mail: urzad_miasta@katowice.eu
­ Prezydent Miasta Katowice wyznaczył inspektora ochrony danych, e­mail: iod@katowice.eu;
­  Pani/Pana  dane  osobowe  przetwarzane  będą  w  celu  prowadzenia  postępowania  egzekucyjnego  i 
rozpatrywania  środków  prawnych  wynikających  z  ustawy  o  postępowaniu  egzekucyjnym  w 
administracji na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO.
­  Odbiorcami  Pani/Pana  danych  osobowych  będą  podmioty  upoważnione  na  podstawie  przepisów 
prawa.
­  Pani/Pana  dane  osobowe  będą  przetwarzane  przez  okres  wynikający  z  przepisów  prawa 
dotyczących archiwizacji.
­ Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych (art. 15 RODO), prawo sprostowania lub 
uzupełnienia  danych  (art.  16  RODO)  oraz  prawo  do  ograniczenia  przetwarzania  danych  (art.  18 
RODO; pod warunkiem, że osoba, której dane dotyczą wykaże jedną z podstaw prawnych zawartych 
w art. 18 ust. 1 a­d RODO).
­  Posiada  Pan/Pani  prawo  wniesienia  skargi  do  organu  nadzorczego,  gdy  uzna  Pani/Pan,  że 
przetwarzanie  danych  osobowych  Pani/Pana  dotyczące  narusza  przepisy  ogólnego  rozporządzenia 
Parlamentu  Europejskiego  i  Rady  (UE)  2016/679  o  ochronie  danych  osobowych  z  dnia  27  kwietnia 
2016 r. zgodnie z art. 77.
­ Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym.
­  Podane  przez  Pana/Panią  dane  osobowe  nie  będą  wykorzystywane  do  zautomatyzowanego 
podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22.