KAB/KOTAKAB.

ANAMBAS Lampiran : 1

BULAN : Juli Tahun : 2021

Review Form 1 (ANC)

Puskesmas Tarempa
:

Mempunyai Buku KIA K1 K4

Jumlah
NO. DESA/KELURAHAN Bumil
Penduduk
BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

KELURAHAN 3 7 2 3 8 7
1 4340 0 0.06 9 0.27 7 0.21 0.09 10.00 0.30 0.00 0.21 15.00 0.45

TAREMPA BARAT 6 6 5 6 3 4
2 3186 0 0.30 11 0.66 6 0.36 0.36 12.00 0.72 0.00 0.24 7.00 0.42

TAREMPA SELATAN 4 7 1 4 1 1
3 1331 0 0.04 8 0.32 7 0.28 0.16 11.00 0.44 0.00 0.04 2.00 0.08

5 4 2 5 2 2
4 TAREMPA TIMUR 2099 0 0.10 6 0.30 4 0.20 0.25 9.00 0.45 0.00 0.10 4.00 0.20
2 1 2 2 2 2
5 PESISIR TIMUR 781 0 0.04 3 0.06 1 0.02 0.04 3.00 0.06 0.00 0.04 4.00 0.08

0 4 0 0 2 1
6 SRI TANJUNG 860 0 0.00 4 0.00 4 0.00 0.00 4.00 0.00 0.00 0.00 3.00 0.00

1 0 1 1 0 0
7 TAREMPA BARAT DAYA 398 0 0.01 1 0.01 0 0.00 0.01 1.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00

TOTAL
12,995 21 29 0 13 2.73 42.00 8.82 29 6.09 21 4 50.00 11 18 3.78 17.00 3.57 35.00 7.35
 Status T Bumil Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 1 Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 3 DETEKSI RISIKO

T1 T2 T3 T4 T5 T2+ BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL NAKES
Abs % Abs Abs Abs Abs Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % BULAN LALU BULAN INI TOTAL
Abs % Abs % Abs %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

0 3 7 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 7 0 100 10 100.00 8 0.00 100.00 15.00 100.00 12 3.00 0.00 12.00 400.00

0 6 4 3
0 0.00 0 0 0 0 0.00 6 0 100 12 100.00 3 0.00 100.00 7.00 100.00 10 1.00 50.00 13.00 216.67

4 1 1
0 0.00 0 0 0 0 0 0.00 7 0 100 11 100.00 1 0.00 100.00 2.00 100.00 15 4.00 25.00 16.00 400.00

5 2 1
0 0.00 0 3 0 0 0 0.00 4 0 100 9 100.00 2 0.00 100.00 4.00 100.00 7 1.00 20.00 8.00 160.00

0 2 2 0
0 0.00 0 0 0 0 0.00 1 0 100 3 100.00 2 0.00 100.00 4.00 100.00 1 0.00 0.00 1.00 50.00

0 1 0
0 0.00 0 0 0 0 0 0.00 4 0 #DIV/0! 4 0.00 2 0.00 100.00 3.00 100.00 4 1.00 #DIV/0! 4.00 #DIV/0!

1 0 0
0 0.00 0 1 0 0 0 0.00 0 0 100 1 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 1 0.00 0.00 1.00 0.00

0 0.00 0 4 0 0 0 0.00 29 0 21 100 50 100.00 18 0.00 17.00 100.00 35.00 100.00 50 0.00 5.00 23.81 55.00 261.90
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

MASY MATERNAL NEONATAL

BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL
Abs % Abs % Abs % ABS % Abs % Abs % ABS % Abs % Abs %
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6 0.00 1.00 100.00 7.00 700.00 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 1.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 0.00 0.00 0.00 3.00 300.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7 0.00 1.00 100.00 8.00 800.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 16 0.00 2.00 66.67 18.00 600.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Mengetahui;
KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA

JANUARDI, AMK
Penata Muda Tk. I/III b
NIP. 19800117 200312 1 004
 KUNJUNGAN K1
BULAN : Juli 2021
PUSKESMAS : Tarempa
NO NAMA PASIEN UMUR (Tahun) NAMA SUAMI ALAMAT NO HAND PHONE HPHT HPL STATUS OBSTETRI
1 Ny. Wisesa irga 34 thn Tn. Nexsen Jl. Bt. Tambun 085228821161 3/2/2021 12/9/2021 G2P1A0 UK 17-18 mgg
2 Ny. Riawati 30 thn Tn. Joni Jl. dusun 0822855881391 3/19/2021 12/26/2021 G2P1A0 UK 15-16 mgg
3 Ny. Putriana 26 thn Tn. Supriadi Jl. A. yani 081374156655 5/18/2021 2/26/2022 G2P1A0 UK 6-7 mgg
4 Ny. Ratnawati 25 thn Tn. Yogi Jl. Kp melayu 82283281935 4/16/2021 1/23/2021 G2P1A0 UK 12 mgg
5 Ny. Surini 33 thn Tn. Saswandi Jl. Air buding 81266191910 12/23/2020 9/30/2021 G3P2A0 UK 28-29 mgg
6 Ny. Dewy noly 31 thn Tn. Azwandi Jl. R saleh 82166907320 ?/1/2021 ?/10/2021 G3P2A0 UK 25-26 mgg
7 Ny. Dewi 23 thn Tn. Irianto Jl. Terap 81376812624 6/2/2021 3/9/2022 G2P1A0 UK 6-7 mgg
8 Ny. Tety 23 thn Tn. Ade Jl. Bt berapit 81374067813 5/17/2021 2/24/2024 G1P0A0 UK 9-10 mgg
9 Ny. Flora sagita 34 thn Tn. Elfian Jl. antang 81270109714 6/19/2021 3/26/2022 G4P3A0 UK 5 mgg
10 Ny. Devi elvira 28 thn Tn. Sabri Jl. Kp baru 81314668684 5/7/2021 2/14/2022 G3P2A0 UK 10-11 mgg
11 Ny. Daeng susi 22 thn Tn. Wahidun Jl. Kp melayu 82294687667 4/12/2021 1/19/2022 G2P1A0 UK 15 mgg
12 Ny. Nuraeni 24 thn Tn. Ferisno Jl. Tanjung 81365562671 6/22/2021 3/29/2022 G2P1A0 UK 4-5 mgg
13 Ny. Lizawati 36 thn Tn. Agus Jl. dusun 081227620140 4/28/2021 3/5/2022 G3P2A0 UK 13-14 mgg
14 Ny. Sukma ayu 18 thn Tn. Irnanda Jl. Bk batu 82287557307 10/25/2020 8/2/2021 G1P0A0 UK 35-36 mgg
15 Ny. Rosidah 31 thn Tn. Rendi Jl. Rintis 82268272474 1/17/2021 10/24/2021 G5P4A0 UK 26-27 mgg
16 Ny. Rini jilianti 36 thn Tn. Jasman Jl. Tlk red 85262379434 12/14/2020 9/21/2021 G3P2A0 UK 28-27 mgg
17 Ny. Nona maria 30 thn Tn. Emanuel Jl. Soekarno 81275852636 5/15/2021 2/22/2021 G4P3A0 UK 6-7 mgg
18 Ny. Tiara dyasmine 19 thn Tn. Sukiyadi Jl. Air buding 88271915647 5/20/2021 2/27/2021 G2P1A0 UK 6-7 Mmgg
19 Ny. Fitra 28 thn Tn. Zefricin Jl. Bt berapit 8127005644 ?/04/2021 1/18/2022 G4P2A1 UK 12-13 mgg
20 Ny. Azura 30 thn Tn. Nico Jl. Balau kuning 81275258380 5/19/2021 2/26/2022 G2P1A0 UK 8-9 mgg
21 Ny. Fitri 30 thn Tn. Zuhasya Jl. Bt tambun 81277694062 12/11/2021 12/18/2021 G3P2A0 UK 18 mgg

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB
 LAPORAN IBU HAMIL RESTI (K1)
BULAN : Juli 2021
PUSKESMAS : TAREMPA

NO NAMA PASIEN UMUR NAMA SUAMI ALAMAT NO HP HPHT HPL KETERANGAN RESTI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ny. Sukma ayu 18 thn Tn. Irnanda Jl. Bk batu 82287557307 10/25/2020 8/2/2021 Usia < 20 thn
2 Ny. Rosidah 31 thn Tn. Rendi Jl. Rintis 82268272474 1/17/2021 10/24/2021 Multipara

3 Ny. Rini jilianti 36 thn Tn. Jasman Jl. Tlk red 85262379434 12/14/2020 9/21/2021 Usia >35 thn
4 Ny. Nona maria 30 thn Tn. Emanuel Jl. Soekarno 81275852636 5/15/2021 2/22/2021 Multipara

5 Ny. Tiara dyasmine 19 thn Tn. Sukiyadi Jl. Air buding 88271915647 5/20/2021 2/27/2021 Usia < 20 thn
6 Ny. Fitra 28 thn Tn. Zefricin Jl. Bt berapit 8127005644 ?/04/2021 1/18/2022 Riw Ab 1x

7 Ny. Azura 30 thn Tn. Nico Jl. Balau kuning 81275258380 5/19/2021 2/26/2022 Riw Ab 1x
8 Ny. Fitri 30 thn Tn. Zuhasya Jl. Bt tambun 81277694062 12/11/2021 12/18/2021 Riw Ab 1x

Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 KUNJUNGAN K4
BULAN : Juli 2021
PUSKESMAS : TAREMPA
NO NAMA PASIEN NAMA SUAMI ALAMAT NO HAND PHONE STATUS OBSTETRI
UMUR (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7
1 Ny. Patmayani 23 th Tn. Akai Ali Jl. Buluh Kuning 082170092922 G2P1A0
2 Ny. Ilastriani 21 th Tn. Samsul Jl. Rintis 082283942705 G1P0A0
3 Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th Tn. Cecep Ahmad Jl. Tongkol 083821423066 G1P0A0
4 Ny. Titin 40 th Tn. M. Ibrahim Jl. Tnjung - G6P5A0
5 Ny. Nurhidayah 36 th Tn. Azwan Jl. Kp. Melayu - G5P4A0
6 Ny. Lilis Tina 26 th Tn. Syahril. A Jl. Tongkol 081267620297 G1P0A0
7 Ny. Sumarni 35 th Tn. Dedi Jl. Tongkol 082162932263 G3P1A1
8 Ny. Devi Elvira 27 th Tn. Sabri Jl. Kp. Baru 081314668684 G2P1A0
9 Ny. Mira Santika 19 th Tn. Pendi Jl. Kp. Baru 082268825120 G1P0A0
10 Ny. Suweni 38 th Tn. M. Jais Jl. Tl. Buluh 081247929673 G2P1A0
11 Ny. Zalita Yerni 33 th Tn. Sulaiman Jl. Pasir Peti 081372430225 G4P2A1
12 Ny. Itariah 30 th Tn. Hartono Jl. Dusun 082294691835 G3P2A0
13 Ny. Nur Viskyati 27 th Tn.M. Hairani Jl. Kp. Baru 085264207238 G2P1A0
14 Ny. Fatimah 21 th Tn. Heru Santoso Jl. Hangtuah - G2P1A0
15 Ny. Kurnia 25 th Tn. Marduan Jl. A. Yani - G1P0A0
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th Tn. Wanjaya Hidayat Jl. Tanjung 081365610900 G2P1A0
17 Ny. Berdaneta 21 th Tn. Karno Jl. Tg. Lambai 081319454149 G1P0A0

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 LAPORAN IBU HAMIL RESTI (KUNJUNGAN ULANG)

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
NO NAMA PASIEN UMUR NAMA SUAMI ALAMAT NO HP HPHT HPL KETERANGAN RESTI
1 2 3 4 5 6 7 8 8
1 Ny. Lilis tina 26 thn Tn. Syaril Jl. Tongkol 81262670297 10/20/2020 7/27/2021 Kek Lila <23,5 cm

Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 BUMIL MENDAPAT FE 30
BULAN : Juli 2021
PUSKESMAS : TAREMPA
NO NAMA PASIEN UMUR (Tahun) NAMA SUAMI ALAMAT STATUS OBSTETRI
1 2 3 4 5 6
1 Ny. Wisesa irga 34 thn Tn. Nexsen Jl. Bt. Tambun G2P1A0 UK 17-18 mgg
2 Ny. Riawati 30 thn Tn. Joni Jl. dusun G2P1A0 UK 15-16 mgg
3 Ny. Putriana 26 thn Tn. Supriadi Jl. A. yani G2P1A0 UK 6-7 mgg
4 Ny. Ratnawati 25 thn Tn. Yogi Jl. Kp melayu G2P1A0 UK 12 mgg
5 Ny. Surini 33 thn Tn. Saswandi Jl. Air buding G3P2A0 UK 28-29 mgg
6 Ny. Dewy noly 31 thn Tn. Azwandi Jl. R saleh G3P2A0 UK 25-26 mgg
7 Ny. Dewi 23 thn Tn. Irianto Jl. Terap G2P1A0 UK 6-7 mgg
8 Ny. Tety 23 thn Tn. Ade Jl. Bt berapit G1P0A0 UK 9-10 mgg
9 Ny. Flora sagita 34 thn Tn. Elfian Jl. antang G4P3A0 UK 5 mgg
10 Ny. Devi elvira 28 thn Tn. Sabri Jl. Kp baru G3P2A0 UK 10-11 mgg
11 Ny. Daeng susi 22 thn Tn. Wahidun Jl. Kp melayu G2P1A0 UK 15 mgg
12 Ny. Nuraeni 24 thn Tn. Ferisno Jl. Tanjung G2P1A0 UK 4-5 mgg
13 Ny. Lizawati 36 thn Tn. Agus Jl. dusun G3P2A0 UK 13-14 mgg
14 Ny. Sukma ayu 18 thn Tn. Irnanda Jl. Bk batu G1P0A0 UK 35-36 mgg
15 Ny. Erda yunita 19 thn Tn. Ilham Jl. Air bini G1P0A0 UK 15-16 mgg
16 Ny. Rosidah 31 thn Tn. Rendi Jl. Rintis G5P4A0 UK 26-27 mgg
17 Ny. Rini jilianti 36 thn Tn. Jasman Jl. Tlk red G3P2A0 UK 28-27 mgg
18 Ny. Nona maria 30 thn Tn. Emanuel Jl. Soekarno G4P3A0 UK 6-7 mgg
19 Ny. Tiara dyasmine 19 thn Tn. Sukiyadi Jl. Air buding G2P1A0 UK 6-7 Mmgg
20 Ny. Fitra 28 thn Tn. Zefricin Jl. Bt berapit G4P2A1 UK 12-13 mgg
21 Ny. Azura 30 thn Tn. Nico Jl. Balau kuning G2P1A0 UK 8-9 mgg
22 Ny. Fitri 30 thn Tn. Zuhasya Jl. Bt tambun G3P2A0 UK 18 mgg

Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 BUMIL MENDAPAT FE 90
BULAN : Juli 2021
PUSKESMAS : TAREMPA
NO NAMA PASIEN UMUR (Tahun) NAMA SUAMI ALAMAT STATUS OBSTETRI
1 2 3 4 5 6
1 Ny. Patmayani 23 th Tn. Akai Ali Jl. Buluh Kuning G2P1A0
2 Ny. Ilastriani 21 th Tn. Samsul Jl. Rintis G1P0A0
3 Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th Tn. Cecep Ahmad Jl. Tongkol G1P0A0
4 Ny. Titin 40 th Tn. M. Ibrahim Jl. Tnjung G6P5A0
5 Ny. Nurhidayah 36 th Tn. Azwan Jl. Kp. Melayu G5P4A0
6 Ny. Lilis Tina 26 th Tn. Syahril. A Jl. Tongkol G1P0A0
7 Ny. Sumarni 35 th Tn. Dedi Jl. Tongkol G3P1A1
8 Ny. Devi Elvira 27 th Tn. Sabri Jl. Kp. Baru G2P1A0
9 Ny. Mira Santika 19 th Tn. Pendi Jl. Kp. Baru G1P0A0
10 Ny. Suweni 38 th Tn. M. Jais Jl. Tl. Buluh G2P1A0
11 Ny. Zalita Yerni 33 th Tn. Sulaiman Jl. Pasir Peti G4P2A1
12 Ny. Itariah 30 th Tn. Hartono Jl. Dusun G3P2A0
13 Ny. Nur Viskyati 27 th Tn.M. Hairani Jl. Kp. Baru G2P1A0
14 Ny. Fatimah 21 th Tn. Heru Santoso Jl. Hangtuah G2P1A0
15 Ny. Kurnia 25 th Tn. Marduan Jl. A. Yani G1P0A0
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th Tn. Wanjaya Hidayat Jl. Tanjung G2P1A0
17 Ny. Berdaneta 21 th Tn. Karno Jl. Tg. Lambai G1P0A0
18 Ny. Lilis tina 26 thn Tn. Syaril Jl. Tongkol G1P0A0

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 DETEKSI RESTI OLEH NAKES
BULAN : Juli 2021
PUSKESMAS : TAREMPA

NO NAMA PASIEN UMUR (Tahun) NAMA SUAMI ALAMAT NO HAND PHONE HPHT HPL STATUS OBSTETRI KETERANGAN RESTI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ny. Sukma ayu 18 thn Tn. Irnanda Jl. Bk batu 82287557307 10/25/2020 8/2/2021 G1P0A0 UK 35-36 mgg Usia < 20 thn
2 Ny. Rosidah 31 thn Tn. Rendi Jl. Rintis 82268272474 1/17/2021 10/24/2021 G5P4A0 UK 26-27 mgg Multipara
3 Ny. Rini jilianti 36 thn Tn. Jasman Jl. Tlk red 85262379434 12/14/2020 9/21/2021 G3P2A0 UK 28-27 mgg Usia >35 thn
4 Ny. Nona maria 30 thn Tn. Emanuel Jl. Soekarno 81275852636 5/15/2021 2/22/2021 G4P3A0 UK 6-7 mgg Multipara
5 Ny. Tiara dyasmine 19 thn Tn. Sukiyadi Jl. Air buding 88271915647 5/20/2021 2/27/2021 G2P1A0 UK 6-7 Mmgg Usia < 20 thn
6 Ny. Fitra 28 thn Tn. Zefricin Jl. Bt berapit 8127005644 1/18/2022 G4P2A1 UK 12-13 mgg Riw Ab 1x
7 Ny. Azura 30 thn Tn. Nico Jl. Balau kuning 81275258380 5/19/2021 2/26/2022 G2P1A0 UK 8-9 mgg Riw Ab 1x
8 Ny. Fitri 30 thn Tn. Zuhasya Jl. Bt tambun 81277694062 12/11/2021 12/18/2021 G3P2A0 UK 18 mgg Riw Ab 1x

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 DETEKSI RESTI OLEH MASYARAKAT
BULAN : Juni 2021
PUSKESMAS : TAREMPA

NO NAMA PASIEN UMUR (Tahun) NAMA SUAMI ALAMAT NO HAND PHONE HPHT HPL STATUS OBSTETRI

1
2
KAB/KOTKAB. ANAMBAS Lampiran : 2

BULAN :Juli Tahun : 2021

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN)

PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES

NO. DESA/ KELURAHAN BULIN

BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 TAREMPA 7 8 0.00 7.00 100.00 15.00 8 7.00 15.00 0 0.00 0.00

2 TAREMPA BARAT 4 3 0.00 4.00 100.00 7.00 3 4.00 7.00 0 0.00 0.00
3 TAREMPA SELATAN 1 1 0.00 1.00 100.00 2.00 1 1.00 2.00 0 0.00 0.00
4 TAREMPA TIMUR 2 2 0.00 2.00 100.00 4.00 2 2.00 4.00 0 0.00 0.00
5 PESISIR TIMUR 2 2 0.00 2.00 100.00 4.00 2 2.00 4.00 0 0.00 0.00
6 SRI TANJUNG 1 2 0.00 1.00 100.00 3.00 2 1.00 3.00 0 0.00 0.00
7 TAREMPA BARAT DAYA 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0 0.00 0.00
TOTAL 17 18 0 17 100.00 35 18 17 35 0 0 0
 Persalinan Ditolong Non Nakes Komplikasi Maternal Ditangani (PK) VIT A NIFAS

BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0.00 0.00 6 4.00 10.00 14 7.00 21.00
0 0.00 0.00 0 2.00 2.00 12 4.00 16.00
0 0.00 0.00 3 0.00 3.00 14 1.00 15.00
0 0.00 0.00 7 1.00 8.00 27 2.00 29.00
0 0.00 0.00 0 0.00 0.00 5 2.00 7.00
0 0.00 0.00 0 0.00 0.00 6 1.00 7.00
0 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0 0.00 0.00
0 0 0 16 7 23 78 17 95
 Kunjungan Nifas (KF)

KF1 KF2 KF3

BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL BULAN LALU BULAN INI TOTAL
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

14 8.00 22.00 14 8.00 14 8.00

12 3.00 15.00 12 3.00 12 3.00
14 1.00 15.00 14 1.00 13 2.00
27 2.00 29.00 26 3.00 25 4.00
5 2.00 7.00 5 2.00 6 2.00
6 2.00 8.00 6 2.00 5 2.00
0 0.00 0.00 0 0.00 0 0.00
78 18 96 77 0 19 0 0 0 75 21

Mengetahui;
KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA

JANUARDI, AMK
Penata Muda Tk. I/III b
NIP. 19800117 200312 1 004
 PERSALINAN DI FASYANKES

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
LETAK JANIN BAYI
CARA IBU
HAMIL UK MATI MENING
NO NAMA IBU UMUR KE (MGG) PERSALIN NAMA BAYI LAHIR
GAL <42
KEP SUNG LINT AN L P KEMBAR BB & TB HARI
M H < 8HARI 6-28 HARI

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Ny. Patmayani 23 th G2P1A0 40 mgg V - - Normal By. Alfatih v v - 3800 gr/50 cm - - -
2 Ny. Ilastriani 21 th G1P0A0 37 mgg v - - Normal By. v v - 2800 gr/46 cm - - -
3 Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th G1P0A0 40 mgg v - - Normal By. Nizam Fakhrurrozi v v - 3100 gr/ 50 cm - - -
4 Ny. Titin 40 th G6P5A0 38 mgg v - - SC By. Ny. Titin v v - 3000 gr/49 cm - - -
5 Ny. Nurhidayah 36 th G5P4A0 40 mgg v - - SC By. Ny. Nurhidayah v v - 2900 gr/ 48 cm - - -
6 Ny. Lilis Tina 26 th G1P0A0 38 mgg v - - Normal By. M. Chairil Rizky v v - 2800 gr/47 cm - - -
7 Ny. Sumarni 35 th G3P1A1 39 mgg v - - Normal By. Arifa Azahra 3500 gr/ 50 cm - - -
8 Ny. Devi Elvira 27 th G2P1A0 11 mgg Abortus
9 Ny. Mira Santika 19 th G1P0A0 39 mgg V - - Normal By Ny. Nurchia Dellisa Rapeni v v - 3000 gr/50 cm - - -
10 Ny. Suweni 38 th G2P1A0 38 mgg V - - Normal By. Ny. Suweni v v - 3500 gr/48 cm - - -
11 Ny. Zalita Yerni 33 th G4P2A1 40 mgg V - - Normal By. Syukri Al-fatih v v - 3200 gr/50 cm - - -
12 Ny. Itariah 30 th G3P2A0 39 mgg v - - Normal By. Ny. Itariah v v - 2700 gr/45 cm - - -
13 Ny. Nur Viskyati 27 th G2P1A0 39 mgg v - - Normal By. Syauqi Ahmad Faqih v v - 2800 gr/ 48 cm - - -
14 Ny. Fatimah 21 th G2P1A0 38 mgg v - - Normal By. Ny.fatimah v v - 3350 gr/47 cm - - -
15 Ny. Kurnia 25 th G1P0A0 39 mgg v - - Normal By. Ny. Kurnia v v 2900 gr/48 cm - - -
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th G2P1A0 38 mgg Normal By. NY. Tiara v v 3100 gr/50 cm - - -
17 Ny. Berdaneta 21 th G1P0A0 38 mgg v Normal By. Ny. Berdeneta v v 3000 gr/49 cm - - -

Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

Mengetahui; PENANGGUNG JAWAB KIA-KB
KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA

MISKAWATI, A.Md. Keb

JANUARDI, AMK NIP. 19880108 201001 2 004
Penata Muda Tk. I/III b
NIP. 19800117 200312 1 004
 PERSALINAN DI NON FASYANKES

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
LETAK BAYI
JANIN
CARA IBU
MATI

SUNGSANG
HAMIL UK MENING
NO NAMA IBU UMUR PERSALI NAMA BAYI

LINTANG
LAHIR

KEPALA
KE (MGG) GAL <42
NAN L P KEMBAR BB & TB HARI
M H < 8HARI 6-28 HARI

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DAFTAR PERSALINAN OLEH DUKUN

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR PEKERJAAN ALAMAT JAM HARI TANGGAL BB PB JK KETERANGAN
LAHIR LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KOMPLIKASI MATERNAL DITANGANI

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
TINDAKAN DI TEMPAT RUJUKAN

NO NAMA IBU UMUR STATUS OBSTETRI

UK (MGG) ANC PERSALINAN

1 2 3 4 5 10
1 Ny. Titin 40 th G6P5A0 38 mgg 6x SC
2 Ny. Nurhidayah 36 th G5P4A0 40 mgg 4x SC

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 BUFAS DAPAT VIT A

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS :

NO NAMA IBU UMUR ALAMAT NO HANDPHONE DAPAT VITAMIN A

1 2 3 4 5 6
1 Ny. Patmayani 23 th Jl. Buluh Kuning 082170092922 v
2 Ny. Ilastriani 21 th Jl. Rintis 082283942705 v
3 Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th Jl. Tongkol 083821423066 v
4 Ny. Titin 40 th Jl. Tnjung - v
5 Ny. Nurhidayah 36 th Jl. Kp. Melayu - v
6 Ny. Lilis Tina 26 th Jl. Tongkol 081267620297 v
7 Ny. Sumarni 35 th Jl. Tongkol 082162932263 v
8 Ny. Devi Elvira 27 th Jl. Kp. Baru 081314668684 v
9 Ny. Mira Santika 19 th Jl. Kp. Baru 082268825120 v
10 Ny. Suweni 38 th Jl. Tl. Buluh 081247929673 v
11 Ny. Zalita Yerni 33 th Jl. Pasir Peti 081372430225 v
12 Ny. Itariah 30 th Jl. Dusun 082294691835 v
13 Ny. Nur Viskyati 27 th Jl. Kp. Baru 085264207238 v
14 Ny. Fatimah 21 th Jl. Hangtuah - v
15 Ny. Kurnia 25 th Jl. A. Yani - v
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th Jl. Tanjung 081365610900 v
17 Ny. Berdaneta 21 th Jl. Tg. Lambai 081319454149 v

Mengetahui,
Kepala Puskesmas.....
Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021
KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

Nama
NIP.
JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb
Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 KF 1

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA

NO NAMA IBU UMUR ALAMAT NO HANDPHONE KF 1

1 2 3 4 5 6
1 Ny. Patmayani 23 th Jl. Buluh Kuning 082170092922 7/6/2021
2 Ny. Ilastriani 21 th Jl. Rintis 082283942705 7/17/2021
3 Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th Jl. Tongkol 083821423066 7/9/2021
4 Ny. Titin 40 th Jl. Tnjung - 7/8/2021
5 Ny. Nurhidayah 36 th Jl. Kp. Melayu - 7/18/2021
6 Ny. Lilis Tina 26 th Jl. Tongkol 081267620297 7/23/2021
7 Ny. Sumarni 35 th Jl. Tongkol 082162932263 7/28/2021
8 Ny. Devi Elvira 27 th Jl. Kp. Baru 081314668684 1/30/2021
9 Ny. Mira Santika 19 th Jl. Kp. Baru 082268825120 7/13/2021
10 Ny. Suweni 38 th Jl. Tl. Buluh 081247929673 6/25/2021
11 Ny. Zalita Yerni 33 th Jl. Pasir Peti 081372430225 7/8/2021
12 Ny. Itariah 30 th Jl. Dusun 082294691835 7/21/2021
13 Ny. Nur Viskyati 27 th Jl. Kp. Baru 085264207238 6/10/2021
14 Ny. Fatimah 21 th Jl. Hangtuah - 6/28/2021
15 Ny. Kurnia 25 th Jl. A. Yani - 6/30/2021
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th Jl. Tanjung 081365610900 6/27/2021
17 Ny. Berdaneta 21 th Jl. Tg. Lambai 081319454149 6/30/2021

Mengetahui, Tarem
Kepala Puskesmas..... pa, 2
Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021
Januar
KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB i 2019
Penge
lola
KIA
Nama Puske
NIP. smas..
JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb ...
Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004

Nama
NIP.
Puske
smas..
...

Nama
NIP.
 KF 2

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA

NO NAMA IBU UMUR ALAMAT NO HANDPHONE KF 2

1 2 3 4 5 6
1 Ny. Patmayani 23 th Jl. Buluh Kuning 082170092922 7/8/2021
2 Ny. Ilastriani 21 th Jl. Rintis 082283942705 7/18/2021
3 Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th Jl. Tongkol 083821423066 7/11/2021
4 Ny. Titin 40 th Jl. Tnjung - 7/9/2021
5 Ny. Nurhidayah 36 th Jl. Kp. Melayu - 7/20/2021
6 Ny. Lilis Tina 26 th Jl. Tongkol 081267620297 7/24/2021
7 Ny. Sumarni 35 th Jl. Tongkol 082162932263 7/29/2021
8 Ny. Devi Elvira 27 th Jl. Kp. Baru 081314668684 2/2/2021
9 Ny. Mira Santika 19 th Jl. Kp. Baru 082268825120 7/14/2021
10 Ny. Suweni 38 th Jl. Tl. Buluh 081247929673 6/27/2021
11 Ny. Zalita Yerni 33 th Jl. Pasir Peti 081372430225 7/10/2021
12 Ny. Itariah 30 th Jl. Dusun 082294691835 7/22/2021
13 Ny. Nur Viskyati 27 th Jl. Kp. Baru 085264207238 6/11/2021
14 Ny. Fatimah 21 th Jl. Hangtuah - 6/30/2021
15 Ny. Kurnia 25 th Jl. A. Yani - 7/1/2021
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th Jl. Tanjung 081365610900 6/28/2021
17 Ny. Berdaneta 21 th Jl. Tg. Lambai 081319454149 7/1/2021

Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 KF 3

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS :
NO NAMA IBU UMUR ALAMAT NO HANDPHONE KF 3
1 2 3 4 5 6
1 082170092922
Ny. Patmayani 23 th Jl. Buluh Kuning 7/13/2021
2
Ny. Ilastriani 21 th Jl. Rintis 082283942705 7/23/2021
3
Ny. Ulfa Siti Fatimah 31 th Jl. Tongkol 083821423066 7/16/2021
4
Ny. Titin 40 th Jl. Tnjung - 7/14/2021
5
Ny. Nurhidayah 36 th Jl. Kp. Melayu - 7/25/2021
6
Ny. Lilis Tina 26 th Jl. Tongkol 081267620297 7/29/2021
7
Ny. Sumarni 35 th Jl. Tongkol 082162932263 8/6/2021
8
Ny. Devi Elvira 27 th Jl. Kp. Baru 081314668684 2/7/2021
9
Ny. Mira Santika 19 th Jl. Kp. Baru 082268825120 7/19/2021
10
Ny. Suweni 38 th Jl. Tl. Buluh 081247929673 7/3/2021
11
Ny. Zalita Yerni 33 th Jl. Pasir Peti 081372430225 7/15/2021
12
Ny. Itariah 30 th Jl. Dusun 082294691835 7/27/2021
13 Ny. Nur Viskyati 27 th Jl. Kp. Baru 085264207238 6/16/2021
14 Ny. Fatimah 21 th Jl. Hangtuah - 7/5/2021
15
Ny. Kurnia 25 th Jl. A. Yani - 7/6/2021
16 Ny. Tiara Adeliawati 26 th Jl. Tanjung 081365610900 7/3/2021
17 Ny. Berdaneta 21 th Jl. Tg. Lambai 081319454149 7/6/2021

Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
KAB/KOTA : KAB. ANAMBAS Lampiran : 3

BULAN : Juli Tahun : 2021

Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit

Jml Rumah
NO. DESA/KELURAHAN Tunggu PKM Perawatan RS Pemerintah
Kelahiran Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml Desa Jml PKM
Jml Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks
JMLH DESA Jml Posyandu Melaksanakan Total PKM MAMPU Mampu
Poskesdes Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Jml RSU
P4K PONED PP-KtP
Umum Bersalin Hamil Fasilitatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 KELURAHAN TAREMPA 1 1 0 1 0 0 4 0 0 0 0 1 0 0 1
2 TAREMPA BARAT 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 TAREMPA SELATAN 1 1 0 1 0 1 2 0 0 0 1 1 0 0 0
4 TAREMPA TIMUR 1 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 PESISIR TIMUR 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 SRI TANJUNG 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
7 TAREMPA BARAT DAYA 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
TOTAL 7 10 1 7 0 1 6 0 0 0 1 7 0 0 1
 Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

RS Pemerintah RS Swasta
Jml RS Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
Jml RS RSU Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml
di PKM Di Desa Tinggal di Punya
Mampu
PPT/PKT Pemerintah
PKM Pustu Poskesdes Jml Total Dukun
Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK
DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 21 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 2 2 0 0 0 0 14 0 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 4 4
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 1 5 1 7 2 2 1 0 0 23 14 5 1 2 8 8

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
Propinsi : KAB. ANAMBAS Lampiran : 4

Bulan : Juli Tahun : 2021

Form 4 (Kematian)
SEBAB KEMATIAN IBU

JML BAYI
JUMLAH GGN SISTEM JML BAYI
NO. DESA/ KELURAHAN
KEMATIAN IBU HIPERTENSI PEREDARAN GGN LAHIR HIDUP
LAHIR
MATI
PERDARAHAN DLM INFEKSI DARAH METABOLIK (DM, LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, DLL)
STROKE, DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KELURAHAN TAREMPA 0 0 0 0 0 0 0
2 TAREMPA BARAT 0 0 0 0 0 0 0
3 TAREMPA SELATAN 0 0 0 0 0 0 0
4 TAREMPA TIMUR 0 0 0 0 0 0 0
5 PESISIR TIMUR 0 0 0 0 0 0 0
6 SRI TANJUNG 0 0 0 0 0 0 0
7 TAREMPA BARAT DAYA 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui; Tarempa Selatan,10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
Propinsi : KAB. ANAMBAS Lampiran : 5

Bulan : Juli Tahun : 2021

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Ibu Hamil HIV(+)
NO. PUSKESMAS Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil
Anemia Anemia Diperiksa GD >140 Datang Ibu Hamil Persalinan mendapa Diperiksa
Diperiksa Hb < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarka Hasil Tes Mendapa
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA g/dl dengan dites HIV Persalinan
Perabdomi tkan Mikrosko Malaria
cm) n Tes HIV HIV (+) t ART Pervaginam (+)
HIV(+) nam (SC) kelambu pis/RDT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KELURAHAN TAREMPA 0 0 0 3.00 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0
2 TAREMPA BARAT 0 0 0 6.00 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0
3 TAREMPA SELATAN 0 0 0 4.00 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0
4 TAREMPA TIMUR 0 0 0 5.00 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0
5 PESISIR TIMUR 0 0 0 2.00 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
6 SRI TANJUNG 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TAREMPA BARAT DAYA 0 0 0 1.00 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 21 21 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
egahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
Jumlah Kelas suami/kelua
Puskesmas yang Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil rga yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil melaksanakan yang
mengikuti
mengikuti
melakukan
mendapatkan diperiksa Dahak Obat** diperiksa diperiksa Hasil Tes IMS diobati diperiksa Hasil Tes diobati kelas ibu hamil kelas ibu kelas ibu
Ankylostoma diobati terbentuk kelas ibu
Kina/ ACT Dahak Ankylostoma IMS (+) Hepatitis B Hep B (+) hamil hamil
TB(+) (+) hamil

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 LAPORAN IBU HAMIL DIPERIKSA HB

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
HASIL PEMERIKSAAN HB PEMERIKSAAN
NO NAMA PASIEN UMUR ALAMAT TANGGAL PEMERIKSAAN
>11 mg/dl 8 - 11 mg/dl < 8 mg/dl BARU LAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
 LAPORAN IBU HAMIL DIPERIKSA KEK

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA
BUMIL KEK
NO NAMA PASIEN UMUR ALAMAT PEMERIKSAAN
KASUS BARU KASUS LAMA K1 K4
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Ny. Ira Suara 20 th Jl. Raden Saleh 20,5 cm 20,5 cm √
2 Ny. Nurhapida 25 th Jl. A. Yani 23 cm √
3 Ny. Ulfa Siti 24 th Jl. Tongkol 21 cm 20,5 cm √
4 Ny. Reinie T. 32 th Jl. Tanah Rubuh 20,5 cm √
5 Ny. Susi Andriani 26 th Jl. Kp. Baru 23 cm √
6 Ny. Mira Santika 19 th Jl. Kp. Baru 20,5 cm √
7 Ny. Anisa 23 th Jl. Teluk Buluh 20,5 cm √
8 Ny. Fera Ramadeni 26 th Jl. Rintis 21 cm
9 Ny. Lilis Tina 24 th Jl. Tongkol 22,5 cm √
10 Ny. Novilia 20 th Jl. Bt. Berapit 21 cm √
11 Ny. Erny Boimau 27 th Jl. Terap 22 cm √
12 Ny. Revi Sugara 27 th Jl. Air Buding 21,5 cm
13 Ny. Bernadeta A 21 th Jl. Kp. baru 22,5 √ √
14 Ny. Melin 19 th Jl. Tj. Lambai 23 √ √
15 Ny. Synta 25 th Jl. Tj. Lambai 23 √ √
16 Ny. Helmi 25 th Jl. Kp. Baru 23 √
17 0
18 Ny. Istikaria 33 thn Jl. Batu tambun 23 √ √
19 Ny. Risti marinda 23 thn Jl. Air bini 19 √ √
20 Ny. Sanari 32 thn Jl. Buluh kuning 21 √ √
21 Ny. Eva susanti 24 thn Jl. Teluk buluh 21 √ √
22 Ny. Erda yunita 19 thn Jl. Air bini 23 √ √

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA

JANUARDI, AMK
Penata Muda Tk. I/III b
NIP. 19800117 200312 1 004
 Kasus Baru

16
√

√
√
√
√
√

√
√
√

√
√
√

√
√
√
√
√

PUSKESMAS TAREMPA

NUARDI, AMK
a Muda Tk. I/III b
00117 200312 1 004
 LAPORAN PENGEMBANGAN KELAS IBU HAMIL

BULAN : Juli 2021

PUSKESMAS : TAREMPA

JUMLAH JUMLAH BIDAN

JUMLAH IBU HAMIL YANG
NAMA DESA YANG MELAKSANAKAN FASILITATOR JUMLAH KELAS DESA YANG JUMLAH IBU JUMLAH SUAMI YANG MENGIKUTI
NO MENGIKUTI KELAS IBU
KELAS IBU HAMIL MELAKSANAKAN IBU HAMIL MELAKSANAKAN HAMIL KELAS IBU HAMIL
HAMIL
KELAS IBU HAMIL KELAS IBU HAMIL

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kelurahan Tarempa 1 0 0 3 0 0
2 Tarempa Barat 1 0 0 6 0 0
3 Tarempa Selatan 1 0 0 4 0 0
4 Tarempa Timur 2 0 0 5 0 0
5 Pesisir Timur 1 0 0 2 0 0
6 Sri Tanjung 1 0 0 0 0 0
7 Tarempa Barat Daya 0 0 0 1 0 0
TOTAL 7 0 0 21 0 0

Mengetahui; Tarempa Selatan, 10 Agustus 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS TAREMPA PENANGGUNG JAWAB KIA-KB

JANUARDI, AMK MISKAWATI, A.Md. Keb

Penata Muda Tk. I/III b NIP. 19880108 201001 2 004
NIP. 19800117 200312 1 004
Propinsi : KAB. ANAMBAS Lampiran : 6

Bulan : JANUARI Tahun : 2018

Form 6 (KB)
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

NO. DESA/ KELURAHAN KB Aktif KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop out
Jumlah PUS Jumlah PUS 4T
abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
 SASARAN WANITA USIA SUBUR 2020
BULAN :
PUSKESMAS :

NO NAMA PASIEN UMUR (Tahun) NAMA SUAMI ALAMAT NO HAND PHONE STATUS KB( Menggunakan kb apa? Atau tidak kb)

1 2 3 4 5 6 7
1 Ny. Tn.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KB PASCA SALIN

BULAN
PUSKESMAS
PELAYANAN KB PASCA SALIN
NO DESA/KELURAHAN TOTAL
KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN AKDR MOP MOW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

BY NAME BY ADRRES KB PASCA SALIN

JENIS KB PASCA
NO NAMA ALAMAT NO HP SALIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 KB BARU NON PASCA SALIN

BULAN
PUSKESMAS
PELAYANAN KB NON PASCA SALIN
NO DESA/KELURAHAN TOTAL
KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN AKDR MOP MOW
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

BY NAME BY ADRRES KB NON PASCA SALIN

JENIS KB NON
NO NAMA ALAMAT NO HP PASCA SALIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 JENIS KOMPLIKASI KB

BULAN
PUSKESMAS
PELAYANAN KB PASCA SALIN EFEK SAMPING

TENSI
KONDOM

IMPLAN

PUSING
SUNTIK

MUAL
MOW
AKDR
NO DESA/KELURAHAN

PERD
MOP
PIL

KEPUTIH

EROSI
HOPO

HIPER

SPOT
AM
LAIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 0 0 0 0 0 0 0

BY NAME BY ADRRES KOMPLIKASI

JENIS
KOMPL
NO NAMA ALAMAT NO HP IKASI
1
2
3
4
5
 JENIS DO

BULAN
PUSKESMAS
JENIS DO
NO DESA/KELURAHAN JUMLAH DO
KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN AKDR MOP MOW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 0 0 0 0 0 0 0 0

BY NAME BY ADRRES DO KB
NO NAMA ALAMAT NO HP JENIS DO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10