ADMISSION FORM 2021-2022

(A). Programme Details /कार्यक्रम का विवरण

32 Programme Code / कार्यक्रम कोड 101

33 Medium / माध्यम
English
हिन्दी
Urdu
English-हिन्दी

34 Study Centre Code / अध्ययन के न्द्र कोड S223

अध्ययन के न्द्र (आवेदन फार्म जमा करने का) का पता RAM SWAROOP GRAMODHYOG SNATKOTTAR MAHAVIDYALAYA- KANPUR -
KANPUR
PUKHRAYA, KANPUR DEHAT-209111

35 Nature of Programme / कार्यक्रम की प्रकृ ति Annual Semester

36 Is Lateral Entry Yes No

(B). Personal Details / व्यक्तिगत विवरण

1 Name of Programme / कार्यक्रम का नाम B.A. -BACHELOR OF ARTS Reg. no. 4915756364

2 Year of Admission / प्रवेश वर्ष 1st Year

3 Enrollment No. (Only for IInd and IIIrd Year

Students)
नामांकन संख्या (के वल द्वितीय और तृतीय वर्ष के अभ्यर्थी के लिए)

4 Student Name / अभ्यर्थी का नाम (in English) MUKUND BAJPAI

5 Student Name / अभ्यर्थी का नाम (हिन्दी में) मुकु न्द बाजपेई

6 Father's /Husband's Name / पिता /पति का नाम (in KRISHNA KUMAR BAJPAI
English)

7 Father's /Husband' Name / पिता / पति का नाम (हिन्दी कृ ष्ण कु मार बाजपेई
में)

8 Mother's Name / माता का नाम (in English) RASHMI BAJPAI

9 Mother's Name / माता का नाम (हिन्दी में) रश्मि बाजपेई

10 Date of Birth / जन्म तिथि 20 Nov 2004

11 Category / श्रेणी GEN / सामान्य OBC / पिछड़ी जाति SC / अनुसूचित जाति

ST / अनु0 जनजाति

12 Gender / लिंग Male / पुरूष

Female / महिला Transgender / उभयलिंग

13 Is Physically Challenged If yes Mention Category / Yes          

No
शारीरिक रूप से विकलांग है तो हाँ चुने और श्रेणी उल्लेख
करें

Orthopedic
Visual
Hearing

14 Religion / ध्‍ार्म
Hindu
Muslim
Sikh
Christian
Jain
Buddhist Parsi Others

15 Territory / क्षेत्र Rural

Urban

16 Nationality / राष्ट्रीयता Indian Other

17 Mobile Number / मोबाइल नंबर

7 9 8 5 3 3 1 5 7 3
18 Permanent Address (Including Pin Code) / 71, Bajpai Hardwares, Tuti Puliya, Purana Shiwli Road, Kalyanpur,
स्थायी पता (पिन कोड सहित)
Kanpur
Pin Code    
District / जिला      KANPUR
2 0 8 0 1 7

19 Mailing Address (Including Pin Code) /

पत्र व्यवहार का पता (पिन कोड सहित) 71, Bajpai Hardwares, Tuti Puliya, Purana Shiwli Road, Kalyanpur,
Kanpur
Pin Code    
District / जिला     KANPUR
2 0 8 0 1 7

(C). Fee Details / शुल्क विवरण

25 Fee Deposition Medium / शुल्क जमा का माध्यम E-Challan

26 E-Challan No. / ई-चालान संख्या 4911837852

27 E-Challan Payment Date / ई-चालान भुगतान की तिथि 14 Aug 2021

28 Payable Bank / बैंक का नाम On-line Banking

29 Transaction No / लेन - देन संख्या 13818256332

30 Branch Code / शाखा कोड 122621191272

31 Fee Amount/ शुल्क धनराशि 3700.00

(D). Educational Qualification / शैक्षिक योग्यता

37 Academic Qualifications / शैक्षणिक योग्यता

Name of Examination / Board / University / बोर्ड / Year Subject / विषय Marks / अंक Percentage / Division /
परीक्षा का नाम विश्वविद्यालय / वर्ष प्रतिशत श्रेणी
Max Obtained

High School or CBSE 2019 English, Hindi, Mathematics, 83.00 First

Equivalent / Science, Social Science 500 415
हाई स्कू ल या समकक्ष

Intermediate / इंटरमीडिएट CBSE 2021 Hindi, English, Mathematics, 76.20 First

Physics, Chemistry 500 381

Graduation / स्नातक

Post Graduation /
स्नातकोत्तर

(E). Compulsory Core Course / विषय के न्द्रित अनिवार्य पाठ्यक्रम

Sr. Paper Number / Course Code / पाठ्यक्रम Title of Course / पाठ्यक्रम का शीर्षक Paper Type / प्रश्न पत्र का Paper Credits / प्रश्न पत्र
No. पेपर नंबर कोड प्रकार क्रे डिट

1 100036 UGEN-101 Reading Poetry Theory 4

Reading Poetry ( English )

2 100037 UGEN -102 Literature in English 1550-1750 Theory 4

Literature in English 1550-1750 ( English )

3 100027 UGHI-102 हिन्दी काव्य Theory 4

हिन्दी काव्य ( Hindi )

4 100026 UGHI-101 हिन्दी गद्य Theory 4

हिन्दी गद्य ( Hindi )

Total Credit of First Year 32

(E). Compulsory Core Course / विषय के न्द्रित अनिवार्य पाठ्यक्रम
5 100047 UGPS -102 Goverement And Politics in India Theory 4
Goverement And Politics in India ( Political
Science )

6 100003 AECEA पर्यावरण जागरूकता में योग्यता संवर्धन पाठ्यक्रम Theory 4

Ability Enhancement Course in Environment
Awareness ( Foundation Course )

7 100046 UGPS-101 राजनीतिक सिद्धान्त और संस्थाओं का परिचय Theory 4

राजनीतिक सिद्धान्त और संस्थाओं का परिचय ( Political
Science )

Sr. Paper Number / Course Code / Title of Course / पाठ्यक्रम का शीर्षक Paper Type / प्रश्न पत्र का Paper Credits / प्रश्न पत्र
No. पेपर नंबर पाठ्यक्रम कोड प्रकार क्रे डिट

1 100002 AECEG Ability Enhancement Course in English Theory 4

Ability Enhancement Course in English (
Foundation Course )

Total Credit of First Year 32

38 Declaration by the Student / उम्मीदवार द्वारा घोषणा

The information given in this Online form is true and correct to my knowledge and belief. I fulfill the eligibility conditions required for admission to the
academic programme, I have applied for. In case something otherwise becomes known about me the University can cancel my admission and I will not
claim refund of the fee deposited. The University can also initiate disciplinary action against me as per University rules.

Checked and Forwarded by Co-ordinator with seal

 एंटी रैगिंग शपथ-पत्र
उ.प्र. राजर्षि टण्डन मुक्त विश्वविद्यालय, इलाहाबाद
शान्तिपुरम् (सेक्टर-एफ), फाफामऊ, इलाहाबाद - 211013
वर्ष 20 ............................................................. नामाकं न संख्या..........................................................
अध्ययन के न्द्र का नाम..................................................................... के न्द्र कोड S- ................................................................
छात्र/छात्रा का नाम (हिन्दी में)
...................................................................................................................................................
पिता/पति का नाम (हिन्दी में) ...................................................................................................................................................
माता का नाम (हिन्दी में)
...........................................................................................................................................................
पत्राचार का पता स्थाई पता
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
.................................................................... ....................................................................
जिला ........................................................... जिला ...........................................................
पिन कोड ...................................................... पिन कोड ......................................................
मोबाइल नं0 .................................................. मोबाइल नं0 ..................................................
घोषणा-
मैं वर्तमान में विश्वविद्यालय का छात्र हूँ। मैं विश्वविद्यालय के प्रति निष्ठा रखते हुए घोषणा करता हूँ कि मैं विश्वविद्यालय/महाविद्यालय/अन्य
संस्था/अध्ययन के न्द्र में अध्ययनरत रहते हुए सभी नियमों का पालन करूँ गा तथा किसी प्रकार की रैगिंग से सम्बन्धित गतिविधियों में
संलिप्त नहीं रहूँगा। ऐसा करने पर विश्वविद्यालय मेरे विरूद्ध संवैधानिक कार्यवाही करने के लिए स्वतंत्र होगा।
 
दिनांक .......................................... छात्र/छात्रा का नाम एवं हस्ताक्षर
स्थान ............................................
अभिभावक घोषणा पत्र
मैं ..................................................घोषणा करता/करती हूँ कि यदि मेरा पुत्र/पुत्री/पाल्य........................................... किसी भी प्रकार
के नियम विरूद्ध कार्य मे संलिप्त पाया जाता है तो ऐसी स्थिति में मेरे पुत्र/पुत्री के प्रति जो भी अनुशासनात्मक कार्यवाही विश्वविद्यालय द्वारा की
जाएगी, उसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी।
 
दिनांक .............................................. पिता/अभिभावक का पूरा नाम एवं हस्ताक्षर
स्थान .................................................
कृ पया एडमिशन फॉर्म की हार्ड कॉपी एक सप्ताह के भीतर अपने अध्ययन कें द्र पर अनिवार्य रूप से जमा करना सुनिश्चित करें।