Common Application Form 22J4652987

For Spot Admission to Intermediate Courses Session 2022-24

Bihar School Examination Board, Government of Bihar
Intermediate

1 Details of 10th Examination. / दसवीं परीक्षा की विवरणी |

Name of the Examination Board Year of Passing
Exam Type

विद्यालय परीक्षा
बोर्ड का नाम आपने किस साल परीक्षा
उत्तीर्ण की है| आपने कौन सी परीक्षा
पास की है
BSEB, BIHAR 2022 Annual

Date of Birth / जन्म तिथि Roll Code / रोल कोड Roll Number / रोल नंबर
01-Mar-2007 93356 2200067

Applicant's Name

2 BIKASH KUMAR
आवेदक का नाम
Father's Name

3 LALBABU MAHATO
आवेदक के पिता
का नाम
Mother's Name

4 MAINA DEVI
आवेदक की माता
का नाम

5.
Details of Mark/Grade Secured in 10th Total Full Marks Total Mark Obtained
a. Board Examination /
 
500  
246
दसवी में प्राप्त विषयवार प्राप्तांक की विवरणी

Record of educational institution last attended from which you have passed 10th
Examination

6.
आपने जिस स्कू ल से दसवी की परीक्षा उतीर्ण की है उसकी विवरणी |
Name of the School /
a. UTKRAMIT MADHYAMIK SCHOOL NEURI BARAULI GOPALGANJ
विद्यालय का नाम
Location of the School /

b. NEURI c. District / जिस जिले में आपका विद्यालय है GOPALGANJ

विद्यालय का पता
Year of Joining / आपने किस साल Year of passing from School / आपने किस
d. 2018 e. 2022
उस विद्यालय में नामांकन लिया था साल विद्यालय से परीक्षा उतीर्ण की है
Have you passed 10th exam as a student of Kasturba Gandhi Balika Vidyalaya? / क्या आपने दसवीं की परीक्षा कस्तूरबा गाँधी
f. No
आवासीय बालिका छात्रावास में रहते हुए उत्तीर्ण की है ?

Personal Details
Gender / लिंग Mother Tongue / मातृभाषा Nationality / नागरिकता Religion / धर्म Blood Group / रक्त समूह
7.
आवेदक की विवरणी MALE Hindi INDIAN HINDU

8. Address for Correspondence / पत्राचार

का पता
State/UT
Block / Municipality /
a. राज्य / के न्द्र- BIHAR   b. District / जिला GOPALGANJ c. BARAULI
प्रखंड / नगर परिषद् क्षेत्र
शासित प्रदेश
d. Address / पता 56 NEURI NEURI BARAULI GOPALGANJ e. PIN Code / पिन कोड 841405

Mobile No. Telephone No.

f. 7368058483   g. e-Mail / ई-मेल vikashkumar7368058@gmail.com h.  
मोबाइल नंबर दू रभाष संख्या |

i. Aadhaar No. I, hereby declare that I have not enrolled in Aadhaar and have not got any Aadhaar number. I also understand that any false declaration made by
me may have consequence of cancellation of my candidature.

9. Reservation Details / आरक्षण की

विवरणी
 Schedule Tribe (ST) / अनुसूचित
General / सामान्य वर्ग No  Schedule Caste (SC) / अनुसूचित
जाति No  No
जनजाति
a.
Backward Class(BC) / अन्य पिछड़ा Extremly Backward Class (EBC) / अत्यंत पिछड़ा
No Yes
वर्ग वर्ग
Economically Weaker
Section(EWS) / आर्थिक रूप से No  
कमजोर वर्ग
b. Specially Abled ( दिव्यांग ) No  

10.
   जिस कॉलेज में आप Spot Admission से नामांकन लेना चाहते
हैं उसकी विवरणी नीचे भरें |
SlNo. College Name Stream

11.
Transaction Details
Client Transaction Id 52425A8B22J4652987 Bank Transaction Id pay_K7mdJkWrEnBcwH Amount Rs.350 Status SUCCESS
CAF Last Modified :
25-Jun-2022

आवेदक जिस जिस विद्यालय/महाविद्यालय में स्पॉट नामांकन (Spot Admission) के माध्यम
से आवेदन देना चाहते हैं वहाँ इस
फॉर्म की हस्ताक्षरित प्रति जमा कर दें |
Student Signature
 ( पावती रसीद )
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(विद्यालय/महाविद्यालय आवेदन फॉर्म जमा लेने के पश्चात यह पावती रसीद सम्बंधित
आवेदक को हस्ताक्षर करके एवं मुहर लगा कर वापस देंगे | )

22J4652987

1. विद्यालय/महाविद्यालय का नाम :__________________________________________________________________________

2. जिस संकाय में आप नामांकन लेना चाहते हैं :__________________________________________________________________________

_________________________________________
दिनांक:_____________________________
(फॉर्म जमा लेने वाले अधिकारी का हस्ताक्षर )