नवोदय विद्यालय समिति

Navodaya Vidyalaya Samiti

(An Autonomous Body Under Ministry of Education)
Government Of India

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REGISTERED APPLICATION FORM FOR ADMISSION TO

CLASS VI (2024-25) IN JAWAHAR NAVODAYA VIDYALAYA

जवाहर नवोदय विद्यालय में कक्षा VI (2024-25) में प्रवेश के लिए पंजीकृ त आवेदन प्रपत्र |

The State in which the candidate is

Registration No 10220100133 studying in class V(2023-24)/ राज्य KARNATAKA
का नाम

The District in which the candidate is

The Block in which the candidate is
studying in class V(2023-24)/ जिले का नाम
RAICHUR studying in class V(2023-24)/ ब्लॉक DEODURGA
Candidate is eligible for admission only in
का नाम
the same district

The Residential District / आवासीय

The Residential State / आवासीय राज्य का नाम KARNATAKA RAICHUR
जिले का नाम

Name of the Candidate/ उम्मीदवार

Name of the School in which the candidate
J J G AIDED H P SCHOOL का नाम Santosh Kumbar
is studying in class V(2023-24)/ स्कू ल का नाम
(Name as on class V certificate)

Mobile No./ मोबाइल नंबर 9986600756 Date Of Birth/ जन्म की तारीख 14-04-2013

Email-ID/ ईमेल आईडी shaikmdgouse4u@gmail.com Mother's Name/ माता का नाम SUDHA

Name of the Guardian (Optional) /

Father's Name / पिता का नाम S/O: Mallikarjun
अभिभावक का नाम (वैकल्‍पिक)

Relationship with Guardian (Optional) / Nationality of the Candidate /

India
अभिभावक का नाम (वैकल्‍पिक) उम्मीदवार की राष्ट्रीयता

Identification Mark/ पहचान-चिन्ह A Mole on right hand Gender/ लिंग Male

OBC
Medium of Examination / परीक्षा का
Category/ श्रेणी (GEN/SC/ST/OBC) KANNADA
NVS will accept OBC certificate as per central list माध्यम
only.

Percentage of Disability / विकलांगता

Disability,if any / विकलांगता, यदि कोई हो None
का प्रतिशत

Religion/ धर्म Hinduism

Annual Income of Parents in Rs. /

Aadhaar Number / आधार नंबर XXXXXXXX9857 20000
माता-पिता की वार्षिक आय रुपये में।

Address/ पता Jalahalli,Jalahalli,Jalahalli,Jalhalli PinCode / पिन कोड 584116

STD Code - Telephone / एसटीडी कोड or

-
टेलीफोन

Previous School Details / पिछला स्कू ल विवरण

10  2023   Designed & Developed by IT Department CBSE. All Right Reserved.

PARTICULARS III STANDARD DETAILS IV STANDARD DETAILS V STANDARD DETAILS

विवरण कक्षा 3 का विवरण कक्षा 4 का विवरण कक्षा 5 का विवरण

Name of the State

KARNATAKA KARNATAKA KARNATAKA
राज्य का नाम

Name of the District

RAICHUR RAICHUR RAICHUR
जिले का नाम

Name of the Block

DEODURGA DEODURGA DEODURGA
ब्लॉक का नाम

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Name of the Village
Jalahalli Jalahalli Jalahalli
गाँव का नाम

Name of the School

JJG AIDED H PS JJG AIDED HPS JJG HPS
स्कू ल का नाम

Recognized
Recognized Recognized Recognized
मान्यता प्राप्त

School Location
Rural Rural Rural
स्‍कू ल स्‍थिति

Year/Month of Joining
2021- May 2022- May 2023- May
प्रवेश लेने का वर्ष/माह

Year/Month of Passing
2022- April 2023- April 2024 March
उत्तीर्ण होने का वर्ष / माह

Undertaking by Candidate/Parent/Guardian

The candidate has already passed/studied class V? -

The candidate has appeared in JNVST earlier? - No
No

Have you read the Prospectus - Yes Whether your District of Residence and class V study is same - Yes

Is the study certificate signed by the Head Master of Whether the candidate has been promoted from class IV and admitted to

the school? - Yes class V before 31st July 2023 - Yes

I certify that the information provided above is true to the best of my knowledge and belief. I understand that if any of the information provided
above is found to be wrong, the candidature of my ward will be forfeited at any stage even after admission in JNV. I also submit that no change in
aforesaid data shall be requested by me in future. I will produce all the required certificates at the time of admission, if provisionally selected.

अभ्यर्थी/माता पिता/अभिभावक के द्वारा शपथ पत्र

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि ऊपर दी गई जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है। मुझे संज्ञान है कि मेरे द्वारा प्रदान की गई कोई भी जानकारी यदि गलत पाई जाती हैं तो मेरे पाल्य/ पाल्या की
अभ्यर्थिता किसी भी स्तर पर, यहाँ तक कि जवाहर नवोदय विद्यालय में प्रवेश के बाद भी, समाप्त कर दी जाएगी। भविष्य में मेरे द्वारा उपरोक्त डाटा में बदलाव हेतु कोई अनुरोध नहीं किया जाएगा। यदि मेरा
पाल्य/ पाल्या अनंतिम रूप से चुना जाता है तो मैं प्रवेश के समय सभी आवश्यक प्रमाण पत्र प्रस्तुत करूं गा।

Upload Candidate's
Upload Candidate's
Signature / उम्मीदवार के
Photo / उम्मीदवार की फोटो
हस्ताक्षर

Upload Certificate/
Upload Parent's प्रमाणपत्र
Signature/ माता-पिता के (Certificate to be
हस्ताक्षर uploaded along with
Form)

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