नवोदय विद्यालय समिति

Navodaya Vidyalaya Samiti

(An Autonomous Body Under Ministry of Education) Government Of India

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REGISTERED APPLICATION FORM FOR ADMISSION TO

CLASS VI (2024-25) IN JAWAHAR NAVODAYA VIDYALAYA

जवाहर नवोदय विद्यालय में कक्षा VI (2024-25) में प्रवेश के लिए पंजीकृ त आवेदन प्रपत्र |

The State in which the candidate is

Registration no 12300200032 studying in class V(2023-24)/ राज्य MADHYA PRADESH
का नाम

The District in which the candidate is

The Block in which the candidate is
studying in class V(2023-24)/ जिले का नाम
SHAHDOL studying in class V(2023-24)/ ब्लॉक BUDHAR
Candidate is eligible for admission only in
का नाम
the same district

The Residential District / आवासीय

The Residential State / आवासीय राज्य का नाम MADHYA PRADESH SHAHDOL
जिले का नाम

SHIVAM PUBLIC SCHOOL Name of the Candidate/ उम्मीदवार का

Name of the School in which the candidate
नाम SUMIT SINGH
is studying in class V(2023-24)/ स्कू ल का नाम SEMARIYA (Name as on class V certificate)

Mobile No./ मोबाइल नंबर 9589307031 Date Of Birth/ जन्म की तारीख 01-09-2012

Email-ID/ ईमेल आईडी Mother's Name/ माता का नाम JAVITRI SINGH

AISHWARYA PRATAP Name of the Guardian (Optional) / AISHWARYA

Father's Name / पिता का नाम
SINGH अभिभावक का नाम (वैकल्‍पिक) PRATAP SINGH

Relationship with Guardian (Optional) / Nationality of the Candidate /

FATHER Indian
अभिभावक का नाम (वैकल्‍पिक) उम्मीदवार की राष्ट्रीयता

Identification Mark/ पहचान-चिन्ह FACE ON A MOLE Gender/ लिंग Male

Medium of Examination / परीक्षा का

Category/ श्रेणी (GEN/SC/ST/OBC) ST HINDI
माध्यम

Percentage of Disability / विकलांगता

Disability,if any / विकलांगता, यदि कोई हो None
का प्रतिशत

Religion/ धर्म Hinduism

Annual Income of Parents in Rs. /

Aadhaar Number / आधार नंबर 40000
माता-पिता की वार्षिक आय रुपये में।

WARD NO 05 KHANDA P O
Address/ पता PinCode / पिन कोड 484334
RUPAULA

STD Code - Telephone / एसटीडी कोड or

-
टेलीफोन

Previous School Details / पिछला स्कू ल विवरण

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PARTICULARS III STANDARD DETAILS IV STANDARD DETAILS V STANDARD DETAILS
विवरण कक्षा 3 का विवरण कक्षा 4 का विवरण कक्षा 5 का विवरण

Name of the State

MADHYA PRADESH MADHYA PRADESH MADHYA PRADESH
राज्य का नाम

Name of the District

SHAHDOL SHAHDOL SHAHDOL
जिले का नाम

Name of the Block

BUDHAR BUDHAR BUDHAR
ब्लॉक का नाम

Name of the Village

KHANDA KHANDA KHANDA
गाँव का नाम

Name of the School SHIVAM PUBLIC SCHOOL SHIVAM PUBLIC SCHOOL SHIVAM PUBLIC SCHOOL
स्कू ल का नाम SEMARIYA SEMARIYA SEMARIYA

Recognized
Recognized Recognized Recognized
मान्यता प्राप्त

School Location
Rural Rural Rural
स्‍कू ल स्‍थिति

Year/Month of
Joining 2021- June 2022- June 2023- June
प्रवेश लेने का वर्ष/माह

Year/Month of
Passing 2022- April 2023- April 2024 April
उत्तीर्ण होने का वर्ष / माह

Undertaking by Candidate/Parent/Guardian

The candidate has already passed/studied class

The candidate has appeared in JNVST earlier? - No
V? - No

Have you read the Prospectus - Yes Whether your District of Residence and class V study is same - Yes

Is the study certificate signed by the Head Whether the candidate has been promoted from class IV and admitted

Master of the school? - Yes to class V before 31st July 2023 - Yes

I certify that the information provided above is true to the best of my knowledge and belief. I understand that if any of the information
provided above is found to be wrong, the candidature of my ward will be forfeited at any stage even after admission in JNV. I also submit
that no change in aforesaid data shall be requested by me in future. I will produce all the required certificates at the time of admission, if
provisionally selected.

अभ्यर्थी/माता पिता/अभिभावक के द्वारा शपथ पत्र

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि ऊपर दी गई जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है। मुझे संज्ञान है कि मेरे द्वारा प्रदान की गई कोई भी जानकारी यदि गलत पाई जाती हैं तो मेरे पाल्य/
पाल्या की अभ्यर्थिता किसी भी स्तर पर, यहाँ तक कि जवाहर नवोदय विद्यालय में प्रवेश के बाद भी, समाप्त कर दी जाएगी। भविष्य में मेरे द्वारा उपरोक्त डाटा में बदलाव हेतु कोई अनुरोध नहीं
किया जाएगा। यदि मेरा पाल्य/ पाल्या अनंतिम रूप से चुना जाता है तो मैं प्रवेश के समय सभी आवश्यक प्रमाण पत्र प्रस्तुत करूं गा।

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 Upload Candidate's
Upload Candidate's
Signature / उम्मीदवार के
Photo / उम्मीदवार की फोटो
हस्ताक्षर

Upload Certificate/
Upload Parent's प्रमाणपत्र
Signature/ माता-पिता के (Certificate to be
हस्ताक्षर uploaded along with
Form)

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