2/8/23, 8:47 PM Course Registration Form

Dear Candidate, this is preview of registration form you are applying for. Please check all details in preview form and click on 'Final Submit' button if
all the details are correct and you are satisfied with details shown in preview form. If you want to change the details click on 'Back' button to go back to
registration form.
Once you click on 'Final Submit button, you can not modify the details and you will be asked for payment in next page(if payment will be paid to
NIELIT).

Online Registration Application Form:Software B LEVEL(B)

Application Number Application Date & Time For Office Use Only 

  Registration No.  

RBIT0223000008 08-Feb-2023 08:47:34 PM

  Batch No.  

1. Registration Details / पंजीयन का विवरण    

Registration for Course / पाठ्यक्रम के लिए पंजीयन B LEVEL
Applied As / किसके रूप में आवेदन किया Direct Experience in years / वर्षों का अनुभव
2.00
Whether already registered with DOEACC. / क्या पहले से ही No
डीओईएसीसी के साथ पंजीकृ त है
2. Applicant's Details / आवेदक का विवरण
Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम Mr. Anuj Kumar Bramhman
Father's Name / पिता का नाम Mr. Vishnu Prasad
Mother's Name / माता का नाम Mrs. Usha Bai
Gender / लिंग Male Marital Status / वैवाहिक स्थिति Single
Date of Birth / जन्म दिनांक (dd/mm/yyyy) 14-Feb-1999 Category / वर्ग General / सामान्य
Handicapped / विकलांग No Ex-Serviceman / पूर्व सेवाकर्मी No
Religion / धर्म Hinduism
3. Contact Details / संपर्क विवरण
Phone with STD code / दू रभाष एस टी डी कोड सहित Mobile Number / मोबाइल नंबर 7974867543
Email Address / ईमेल पता ANUJKUMARBRAMHMAN[at]GMAIL[dot]COM
4. Permanent Address Details / स्थायी पता विवरण
Address Lin1/पता पंक्ति 1 023 Bhagat Singh Ward
Address Line2/पता पंक्ति 2 Krishna Nagar Colony
Address Line3/पता पंक्ति 3 Bhopal Raod Sagar
City Name/शहर का नाम Madhay Pradesh District / जिला Sagar
State / राज्य Madhya Pradesh Pin Code / पिन कोड 470002
5. Correspondence Details / पत्राचार की सूचना
Address Lin1/पता पंक्ति 1 023 Bhagat Singh Ward
Address Line2/पता पंक्ति 2 Krishna Nagar Colony
Address Line3/पता पंक्ति 3 Bhopal Raod Sagar
City Name/शहर का नाम Madhay Pradesh District / जिला Sagar
State / राज्य Madhya Pradesh Pin Code / पिन कोड 470002
6. Educational / Qualification Details / शैक्षिक / योग्यता का विवरण
DOEACC Qualification / डीओईएसीसी योग्यता No
Highest Educational Qualification / उच्चतम शैक्षिक योग्यता Government Recognized Pgdca
Year of Passing / उत्तीर्ण वर्ष 2023
7. Identification Detail
Visible Distinguishing Mark / स्पष्ट पहचान चिन्ह Mole On Face
Aadhar Card Number / आधार कार्ड संख्या 949415458564
9. Declaration / घोषणा
Certified that, the information furnished above are true to the best of my knowledge and belief. / मैं एतद द्वारा घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत विवरण /सूचनायें सत्य हैं |

Left hand thumb impression / बाएं हाथ के अंगूठे का निशान   Signature of Applicant/ हस्ताक्षर
Final Submit Back

https://student.nielit.gov.in/Index.aspx 1/1