KÉRELEM

folyósított ellátás ismételt kiutalásáról

Alulírott …………………………………………………………………………………….. (név)

(születési hely, idő) ……………………………………………………………………………………………….

(anyja neve) ……………………………………………………………………………………………….

(TAJ szám) ……………………………………………………………………………………………….

(folyósítási cím: lakcím/bankszámla-szám) ………………………….……………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Kérem a részemre folyósított 20.………….…... évi, …………………...………………………………………….. havi

általam át nem vett és folyósító részére visszaérkezett
családi ellátás(ok)*
anyasági támogatás □
családi pótlék □
gyermekgondozási segély □
gyermeknevelési támogatás □
és/vagy
fogyatékossági támogatás* □
* megfelelő ellátást kérjük X-el bejelölni

ismételt kiutalását az Önöknek megadott fenti folyósítási címemre.

A 223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény végrehajtásáról
4/C. § (4) bekezdése alapján, ha a kiutalt és át nem vett ellátás folyósításának sikertelensége a jogosult
érdekkörében fennálló okra vezethető vissza, járási hivatal az ellátás ismételt folyósításával kapcsolatos tényleges,
de legfeljebb 1000 forintban megállapított költségeit az ellátásból vonja le.

Budapest, 20……. ………………………….. ……..

…………………………………………………..
kérelmező

BFKH Családtámogatási Főosztály Családtámogatási Osztály 4.

Cím: 1139 Budapest, Vá ci ú t 71. – Postacím: 1919 Budapest
Telefon: +36 (1) 452-2910 – Fax: +36 (1) 350-2522
E-mail: cstam.uszi@kh.allamkincstar.gov.hu – Honlap: www.kormanyhivatal.hu