Judetul Nr, Inrepisare sc | Lt Localitatea 7 NP pacient{_| | | | | I LI re a L Tntocemit de: encom Cn Sectia parafa medicului FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA NUMELE PRENUMELE Sexul MIF Data nagterit: 2i(_[_]1una an [cmp sangyin: A/B/AB/0; Rh +/- Domiciliu! legal: judepul rr so Sect. []Mediul ue []Stt. eee ora| Regedinga: judeyul Localitatea .. [J an Sect. ["|Mediul ur [_]St. ora| Cetatenie: Roman Gréutatea la nastere (nou nascufi) an ‘Ocuipatia: ira ocupatie (1); salariat (2); lucritor pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); gomer (7); pensionar (8) Locul de munci Nr. zile c.m. la externare Nivel de instruire: fara studi (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); scoala profesionala (4); liceu (5) Nr. zile spitalizare __scoalA postlicealé (6); studi superioare de scurtt duraté (7); studii superioare (8); nespecificat (9) a7 BL seria (_[_] Nr Certificat nastere (copil) seria| Nr Statut asigurat:| Asigurat CNAS Asigurare voluntara Neasigur Tip asig. CNAS: Obligatorie CAS(_|_| Facultativa CAS Eurocard |_| Acord international Categ, asig. CNAS: salariat (1); coasig, (2); pensionar (3): copil<18 an! ( gravida (6) veteran (7); revolusionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); somaj (12); alte (13) Tipul interndrii: urgenta (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatortu (3); transfer interspit. 4): la cerere (5); alte (9) Criteriu internare; urgent (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic sef (6) eleviucenic/student 18-26 ani (5); Diagnosticul fa 72 de ore: ..... ee 7 Diagnosticul principal la extérnar Diagnostice secundare la externare (complica! / comorbidits 1 2. 3 e 4, 6 Semnitura si parafa medicului sef ‘Semnatura si parafa medicului curantInterventia chirurgicala principala: 7 mo. — Consimpimantul pentru interventie: = E medic operator principal Echipa operatorie: | medic operator Wb nenmn L medic operator I... Data interventiei chirurgicale: i luna an Intervenfii chirurgicale concomitente (cu cea principals): toe | medic operator principal .. ot Echipa operatorie: | medic operatot TE cnomenm |_ medic operator II se |” medic operator principal Pa en Echipa operatorie: | medic operator Ul envon-wno medic ATI L_ medic operator II ecowunennnennen — ASESCEMYE err Ale sere escigfeale medic operator principal Echipa operatorie: | medic operator I... By |_ medic operator II .... ee Set Pa interventiel chirurgicale: —zi| Tunal medic operator principal Echipa operatorie: | medic operator II |_ medic operator IIL Data interventiei chirurgicale: zi luna Examen citologic Examen extemporanet.... a Examen histopatologi (biopsie ~ pleat operatic) ‘Transfer intre sectile spitalului: Sectla Diagnostic Data inrtril (ora) [Data legiri (ora)] Nr. zile spitalizare Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); stationar (3); agravat (4); decedat (5) O Tipul externarii: extemat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) OJ Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 - 23 ore (2); 24-47 ore (3); > 48 ore (4) O Data si ora decesului: zi{_[ | tuna[_]_] an{_[_] oralDiagnostic in caz de deces: a. Cauza directa (imediata) b. Cauza antecedent 1 Stari morbide initiale: « a 4 qr Alte stari morbide importante Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: Codi! morfologic (in caz de cancer) Explorari functionale: Denumirea Codul Nr. ‘7h as aes Alte proceduri terapeutice: Denumirea Codul Nr.ALTE OBSERVATII: m4 | (Sel ch cee i J 7 8 9 10 i 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 MOTIVELE INTERNARI: ANAMNEZA: a) Antecedente heredo-colaterale .. ©) Condifii de viaté gi munca @) Comportamente (Fumat, alcool etc) ISTORICUL BOLI:EXAMENUL CLINIC GENERAL eeceecoeenenon EXAMEN OBIECTIV : Starea generalé . Starea de nutrifie Facies..... Tegumente.... Talie . Greutate .... 2. Miue0ase = ‘Tesut conjunctiv-adipos Sistem ganglionar APARAT URO-GENITAL «sensEXAMEN ONCOLOGIC: 1. Cavitatea bucala... 2. Tegumente ... as 3. Grupe ganglioni palpabile 4 SAM een 5. Organe genitale feminine... 6. Citologia secretiei vaginale 7. Prostata gi Rect... B. ARE oneINTERVENTI CHIRURGICALE (numérul intervengiel chirurgicale, protocol operator):‘SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI $1 TRATAMENTULUI: CLINIC: ‘Semnatura si parafa mediculut,FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI CNP | Numele ..... .- Prenumele . luna ... .. Nr. foti de observatie Nr. salon ........... Nr. pat Zi ile de boat — r . £|&| 2 | F | }s|d]s| os} oj s] p} s| p] s} of s/o} s| 0} s| of s| oy s| 0} s| 0] s| | 5] D) s| v/s] 0} s| 0} s| D} s| n| s} 0} s| fs} 0) s| Df s| ns} o]s)EVOLUTIE ‘TRATAMENT ANEXA 10