Rehabilitación de Tenorrafias de Muñeca y Mano - JB

Rehabilitación de Tenorrafias
de Muñeca y Mano
Kinesióloga Jennifer Baeza Poblete

Equipo de Extremidad Superior
Hospital del Trabajador ACHS
Objetivos
>Conocer la historia de la rehabilitación post-quirúrgica de

tendones en la mano.
>Comprender los fundamentos de la rehabilitación post-
operatoria de los tendones flexores y extensores de la mano.
>Identificar protocolos de tratamiento.
2
Introducción
166 PART 1 MSK Disorders
>Lesiones de EESS son comunes.

>1/3 de las lesiones traumáticas.
>Lesiones de tendones entre las más severas.
I
>50.000 y 100.000 reparaciones/año en EEUU.

II
>Población joven en edad laboral.

>Considerable discapacidad. III
>Reparación, cicatrización y rehabilitación.

IV
FIG. 31.2 Jersey finger. The flexor profundus tendon is detached by
a forced hyperextension of the distal interphalangeal joint. (Reprinted
from Mellion MB. Office Sports Medicine, 2nd ed. Philadelphia: Hanley
& Belfus; 1996.)
V
the resting hand position. If the flexor tendon is completely
disrupted, the unsupported finger will assume an extended
position at the joint(s) distal to injury ( Fig. 31.2).4
FIG. 31.1 Zones of flexor tendons. At each joint , assess act ive flexion and strengt h against
applied resistance with manual muscle testing. Complet e
flexor t endon disrupt ion t ypically causes loss of active
Flexor tendons of the hand are vulnerable to lacera- motion. It is possible, however, to have a complete dis-
tion and rupture. Injuries commonly occur in association rupt ion with preservat ion of perit endinous struct ures and
with manual labor (lacerations from sharp objects, crush active motion; in these cases, flexion will be weak.7 Partial
injuries), in athletes (jersey finger), and in people with tendon disruption may present with pain on active move-
rheumat oid art hritis (degenerative tendon rupt ure).5,6 In ment. Examine act ive flexion of FD P and FD S separat ely.
general, finger flexor tendon injuries are less common than To isolat e FD P, ask the patient to flex the fingert ip at the
finger extensor tendon injuries. 6 Open lacerat ion injury D IP joint while the PIP joint is stabilized 3 in extension.
Amadio 2021. Advances in understanding of tendon healing and repairs ….RHUE. 29: 394-401
occurs more commonly in zone II, frequently involving the
index finger flexor tendons.6 The most common closed
Solit ary FD S evaluat ion is difficult , as t he FD P t endon
can perform flexion at all finger joints through interten-
Temas
>1.-Fundamentos y rehabilitación post-reparación de tendones

flexores de muñeca y mano.
>2.-Fundamentos y rehabilitación post-reparación de tendones

extensores de muñeca y mano.
4
Parte 1
>FUNDAMENTOS Y REHABILITACION POST-REPARACIÓN DE

TENDONES FLEXORES
5
Tendones flexores
Recuperación funcional
Lesión tendones flexores
Desafío
Cirugía
Rehabilitación
Avances y problemas
6
Vucekovich et al.2005.Hand Clin 21:257-265.
Inmovilización post-op
>Enfoque terapéutico previo a los años 60s:
Inmovilización las primeras 3-4 semanas.
Malos resultados:
Fuerza tensil, ruptura precoz,deslizamiento,rigidez y adherencias.
Sanmartín-Fernández et al. 2017. Rev.Esp.Cir.Ortop.Traumatol.61(4):224-232.

Movilización precoz
Posterior a los años 60s estudios demostraron que MVP precoz:
Mejora los resultados funcionales
>Nutrición y reparación intrínseca.
>Disminuye adherencias.
>Aumenta fuerza tensil y movilidad.
>Protocolos Kleinert y Duran.
>Desde los años 90s: aumentar excursión tendínea.

Protocolos de movilidad activa precoz.
-Buenos resultados: movilidad y fuerza.
-Técnica quirúrgica apropiada.
Vucekovich et al.2005.Hand Clin 21 (2005) 257-265.

Klifto et al.2019. Postsurgical rehabilitation of flexot tendon injuries. JHS. 44 (8): 680-686
Rehabilitación
Objetivos:
>Lograr una óptima función y la excursión tendínea suficiente
para prevenir adherencias sin comprometer la indemnidad de la
cirugía y facilitando el fortalecimiento del sitio de reparación
>Otorgar estrés controlado incremental para promover un
deslizamiento tendinoso diferencial y controlar la deposición
precoz de colágeno.
Resistencia de la
Movimiento
Reparación
-Carga
-Cirugía
-Deslizamiento
-Cicatrización
Hoffman et al.2008.Clinical results of flexor tendón repair in zone II ...JHS.33E:4:418-423.

Klifto et al.2019. Postsurgical rehabilitation of flexor tendon injuries. JHS. 44 (8): 680-686
Puntos clave
>Rehabilitación:
Reparación de Deslizamiento
los tejidos tendíneo
Carga de los Resistencia de

movimientos las suturas
Progresión de
los ejercicios
Brotzman y Novotny. 2018. 4ºedition.Book chapter: Flexor tendon injuries.

1.-Reparación del tendón
>Fase inicial inflamatoria: resistencia depende de la sutura.

>Fase proliferativa concluye a la 4º semana.
>1º-4ºsem: período crítico de protección post-quirúrgica.
Strickland.1995.Flexor tendon injuries.J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54).
2.-Deslizamiento tendíneo
• En la parte proximal de un
dedo de un adulto promedio
el tendón flexor desliza 1.5 a
2cm con flexión y extensión
digital completa.
• MVA óptimo vs MVP (30-80%).
• Mayor con extensión que
flexión.
• Mínimo:3-5 mm para evitar
adherencias.
Strickland.1995.Flexor tendon injuries.J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54. 12

Tang, 2019. Flexor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 46(3):295-306.
Curva de deslizamiento
> Una reparación bajo carga

curvilínea es más débil que 406 PART 5 Tendon Injuries of the Hand and Wrist
bajo una lineal.

> Fuerza de la reparación
disminuye cuando la curva
aumenta:falla . A Extreme
> El tendón comienza a doblarse

flexion
Midrange active motion

in the low-resistance
range
Resistance to tendon gliding

después de la 1º mitad del 2
Slight
Moderate
flexion
puño.
2' flexion
1
1'
> Base del protocolo de flex

activa parcial y polémica del
Active digital flexion
B C D
Fig. 30.6 The change in the gliding curvature during finger flexion according to studies of Tang and col-
uso del puño completo y el leagues.15,16 A–C, The curvature of the tendon gliding increases as the finger becomes increasingly flexed. D,
The resistance to tendon gliding increases as the finger flexes progressively. Therefore, extreme finger flex-
place and hold.

ion should be avoided in the initial w eeks after tendon repair during early active motion. This is the mechanical
basis of half-fist early active motion.
150
0.1 P < .0001
Work of toe flexion
Ultimat
P < .0001
of toe flexion (J)
0.08
ncrease (%)
0.06 13
Tang, 2021.Surgery management of flexor tendon injuries. P = .0002 RHUE. 30: 402-414.
100
0.04
14
Resistencia al deslizamiento
> Factores que contribuyen
> Importancia del manejo del edema y de la MVP previa a la MVA.
15
Tang, 2021.Surgery management of flexor tendon injuries. RHUE. 30: 402-414.
B C D
Fig. 30.6 The change in the gliding curvature during finger flexion a
leagues.15,16 A–C, The curvature of the tendon gliding increases as the fi
Edema y resistencia al deslizamiento

The resistance to tendon gliding increases as the finger flexes progres
ion should be avoided in the initial w eeks after tendon repair during early
basis of half-fist early active motion.
150
0.1 P < .0001
W
P < .0001
Work of toe flexion (J)
0.08
Increase (%)
0.06
100
P = .0002
0.04
0.02
50
0 1.0
None
Least Moderate Severe
Severity of edema
Fig. 30.8 Ext
Fig. 30.7 Both severity and extension of the edema affects the resis-
smaller effect
tance to the tendon gliding. According to the study of Cao and Tang,20
the severity of edema contributes more remarkably to the resistance in
flexion of the chicken toes. A er the tend
and tied to th
necessary, particularly when associated injuries are severe. However, ously.25 We pr
16
Tang, 2021.Surgery management
active movement of flexor tendon
in a cooperative injuries.
patient who canRHUE. 30: 402-414.
remember intraop- to 10- or 12-s
3.- Cargas de los movimientos
>Cargas producidas en distintos tipo de movimientos:

MOVIMIENTO FUERZA FUERZA
1N=102g
(GRAMOS) (NEWTON)
Flex pasiva dedos 500-700 4.9-13
Puño suave 1500-2250 14.7-22
Puño firme 5000-7500 49-73.5
Pinza terminal 9000-13500 88.2-131,3
FDP 2º

Posición de la muñeca
>Flex activa de dedos debe realizarse con muñeca en leve ext.
>disminuye tensión pasiva de musc ext y tensión activa de flex.
>Otros autores:
>La posición exacta de la muñeca no es importante.
>una férula corta es segura.
>Más estudios
R.Savage. 1988. The influence of wrist position…JHS vol 13-B, N°3

Tang, 2021.Surgery management of flexor tendon injuries.RHUE. 30: 402-414.
Neiduski et al. 2019. Flexor tendon rehabilitation in te 21st century. JHS. 32: 165-174.
4.- Resistencia de la sutura
Tensiones de quiebre para diferentes suturas:
>Baja resistencia: 1º-3º semana.

>Nº hebras centrales: fuerza.
>Sutura epitendínea: aumenta fuerza 15-50%.
Allan W. Wang, Hand Clinic vol 12, N° 1:43 – 55.

4.-Resistencia de la sutura
Fuerza estimada (grs) para 2 , 4 y 6 hebras + epitendínea:
>2H: sólo pasiva.

>4H: puño suave.
>6H: mejor.
>Flexión pasiva.
>Puño suave.
>Puño fuerte.

Concepto de Zona Segura
>Mov.del tendón: fricción, rigidez,
edema y peso:“Trabajo de flex”.
>Antes de la ruptura: gap y fricción.
>Diferencia entre fuerzas de flex y
gap: zona segura de RHB
>Inicialmente limitada por
anatomía y biomecánica.
> Posteriormente: cicatrización.
> Ampliar ZS y resistencia gradual.
Linnanmaki,2018
21
Amadio 2021. Advances in understanding of tendon healing and repairs……RHUE. 29: 394-401
5.-Progresión de ejercicios
Final: Mayor carga/Menor frecuencia
Mov.articular analítico
resistido
Puño hook y straight
DESLIZAMIENTO resistidos CARGAS
1.8 mm por cada 9.8N Puño compuesto resistido 49-63 N
IFP 13mm,IFD 6.5mm FDP Mov.articular analítico 1-29 N
23-33mm y 17-30mm Puños hook y straight 10-13 y 8-11 N

5-8mm Puño compuesto activo 9-12, 20 N
2-10 mm Place and hold 3-9 N

3-8mm
Ext pasiva protegida 2-3 N
Sinergia muñeca-dedos
CARGAS
Inicio: Menor carga/Mayor frecuencia

22
Novak et al.2018.4ºed.Book Chapter:Hand therapy. Plastic Surgery:Vol 6: 39,878-893.
Protocolos de rehabilitación
> El protocolo ideal sigue controversial.

> Mismo esquemas para todas las zonas.
> Condicionados principalmente al tipo de sutura
Pasivos:
> 2 hebras
Activos
> 4 hebras
> 6 hebras
Téllez.2008.Flexores.Avances en FST.Rev.iberoam Fisioter Kinesiol 2008;11(1):17-25.

Klifto et al.2019. Postsurgical rehabilitation of flexot tendon injuries. JHS. 44 (8): 680-68623
Brault et al.2020.Flexor tendon injuries. Manual of physical medicine and rehabilitation.31:165-168
Hospital del trabajador
PROTOCOLO PASIVO 2H + EPI: PROTOCOLO ACTIVO 6H + EPI:

> Fase I: 3º día a término de la > Fase I: 3º día a término de la
4º semana. 4º semana.
> Fase II: inicio de 5º a término > Fase II: inicio de 5º a término
de la 6º semana. de la 6º semana.
> Fase III: Inicio 7º a término de > Fase III: Inicio 7º a término de
la 8º semana. la 8º semana.
> Fase IV: inicio 9º semana en > Fase IV: inicio 9º semana en
adelante. adelante.
24
Imágenes propiedad klgo.Iván Zamorano
Fase I : 0 a 4ºsemana
> Comenzaba 1º día post-operatorio.
> Ahora 3-5 día post-op
> Educación
> Retiro de férula y vendaje.
> Posición en flexión para protección.
> Protocolo activo: muñeca neutra.
25
MVP suave:
> Flex-ext IFs y MTC-F.
> Flex-ext global cadena digital.
> Flex-ext dedos en conjunto.
> Flex-ext muñeca.
26
Extensión en ROM protegido:

> MTC-F hasta 50º.
> Muñeca hasta 30º.
> Énfasis extensión completa de IFs.
> Evitar contractura de IFP en flex.
27
Imágenes propiedad klgo.Iván Zamorano y klga.J.Baeza
Ejercicios:
>Flex pasiva de dedos + ext activa
>MCF -50º ext
>Sinergia pasiva muñeca-dedos.
Protocolo Activo:
>Sinergia activo-asistida muñeca y dedos.
>Place and hold pasivo y activo-asistido.
>Puño suave asistido.
28
Instrucción ejercicios por su cuenta con férula,10 rep/hora:

>MVP analítica y global del dedo.
>Flex pasiva-ext activa hasta el tope de la férula.
Protocolo activo:
>Place and hold pasivo y activo-asistido.
TF ambulatoria 4-5v/sem.
Protocolo activo
>Al inicio de la 4ºsemana se incluye:
Protocolo Pasivo:
>Place and hold pasivo puño compuesto.
Protocolo Activo:
>Place and hold activo puño hook y straight.
>Mov.activa-asistida analítica de IFs.
30
Fase II : 5º a 6ºsemana
>Protocolo Pasivo:
• Dorsaleta: muñeca posición neutra.
>Ambos protocolos:
• Se autoriza su retiro para ejercicios.
• Progresamos: global a analítico.
• asistido a libre.
31
Ejercicios:
> Se mantienen los de la fase anterior.
Protocolo Pasivo:
> Sinergia activa muñeca dedos con
mantención de puño compuesto.
> Puños hook y straight.
> MVA analítica Ifs.
32
Ambos protocolos:
Ejercicios
> Musculatura intrínseca.
> Pinzas.
> Retiro férula al finalizar esta fase.
33
Fase III : 7º a 8 º semana
Ambos protocolos:
Ej.de la fase anterior más:
>Inicia fortalecimiento.
>Desde resistencias mín. manuales.
>Máximo 5 Lb.
34
Fase IV : 9º sem en adelante
>Ambos protocolos
• Fase de recuperación funcional final.
• Progresión gradual de cargas.
• Mano y globales de EESS.
35
En paralelo…
>Utilizamos diversas alternativas:

• Terapia Manual
• Fisioterapia
• Dolor, edema, rigidez y tejido blando.
36
Brault et al.2020.Flexor tendon injuries.Manual of physical medicine and rehabilitation.31:165-168
Evaluaciones
>4º semana: ROM pasivo.

>6º semana: ROM pasivo + TAM (Strickland modificado).
>12º semanas: ROM pasivo + TAM + fuerza.
>TAM de la ASSH*
37
Klifto et al.2019. Postsurgical rehabilitation of flexot tendon injuries.JHS. 44 (8): 680-686
Resultados
>Localización
>Mecanismo de lesión
>Tiempo
>Lesiones coexistentes
>Calidad de la reparación
>Compromiso del paciente con la RHB
>Cicatrización
>Complicación post-op
Cochran et al. 2020. Flexor tendon injuries. Essential orthopaedics. 83: 323-326.
Brault et al.2020.Flexor tendon injuries.Manual of physical medicine and rehabilitation.31:165-168
38
Imagen 2 propiedad klgo. Iván Zamorano.
Parte 2
>FUNDAMENTOS Y REHABILITACIÓN POST-REPARACIÓN DE

TENDONES EXTENSORES DE LA MANO
39
. Lovy et al. 2021. Surgical Management of Extensor Tendon Injuries.RHUE. 32, 442-463
Introducción
Más comunes que tendones flexores
Complicaciones
Rehabilitación flexores
Beneficio SAM excepto zonas I, II, TI y TII.
Tto. conservador: cerradas y abiertas <50%
Cerradas zonas I-II y abiertas III y IV
Brault et al. 2020.Extensor tendon injuries Manual Phisical Medicine and Rehabilitation.30: 159-164
Evans.2021.Rehabilitacion following extensor tendon injury and repair.RHUE.33: 464-480 40
Canham et al.2013. Rehabilitation following extensor tendon repair. JHS. 38(8): 1615-1617
Rehabilitación
>reparación
Obj: Mantener la integridad de la
y limitar la formación de
adherencias.
> Férulas estáticas o de movimiento
precoz.
> Férulas de mov.precoz:
>dinámicas.
Rango corto, mov. relativo o
>adherencias.
Deslizamiento de 3-5 mm evita
>Elección del protocolo de RHB.
Brault et al. 2020.Extensor tendon injuries Manual Phisical Medicine and Rehabilitation.30:159-164
Strauch.2017.Extensor Tendon Injury. Green`s operative hand surgery. 5: 152-182 41
Sokolove et al.2019.Extensor and flexor tendon injuries in the hand, wrist, and foot. 48: 956-979
Zonas I y II
42
Evans.2021.Rehabilitacion following extensor tendon injury and repair. RHUE. 33: 464-480
Zona I y II
>6-8 sem inmov (conservador y qx).

>Mov. proximal a IFD y activación de
intrínsecos no causa gap.
>Durante inmov: mov. de
articulaciones indemnes (IFP).
>Sin consenso de órtesis.
>Post-inmov: ej.flex IFD en SAM (sin
lag de ext).
>20-25º la 1º sem, 35º la 2º sem.
>Zona I-II excursión pequeña: sin
mov.precoz.
43
Zonas III y IV
>Mismo posicionamiento y
técnicas de mov.
>6 sem de inmov con IFP en 0º.
>Op.son movilizadas entre 3º-4º
sem.
>Reparación de banda central:SAM
inmediato.
>Lesiones cerradas de Boutonniere
SAM desde 3º sem.
44
SAM zonas III y IV
>Primeras 3 semanas:
>30ºflex muñeca (disminuye tensión de flex y el trabajo de ext)
> 0º mtcf (facilita transmisión de fuerza EDC a B.C)
>ifp 0-30º y retorno activo a 0º (300 gr y 3.75 mm)
>Ifd 25-30º con ifp en 0º con reparación de B.L.
>Ifd flex completa si no para mantener excursión B.L.
>IFs inmovilizadas entre ejercicios.
45
Zonas III y IV: reparación B.C
>2 órtesis
>1: ifp 30º,ifd 20-25º,20 rep.
>2: ifp 0º, ifd libre o 30-35º
>2º sem:40º flex ifp.
>3º sem: 50º flex ifp
>Final 4º sem:70-80º flex ifp
>énfasis
Si hay lag ext: menor flex,
ext.
>fortalecimiento
5º sem: ej.flex compuesta y
suave
>ej.fortalecimiento
6º sem: alta y
domiciliario.
46
Videos propiedad Klgo.Iván Zamorano
Zonas III y IV:Control del edema
>AVO: aumenta BP de la B.C.

>Aumenta tensión sobre la
reparación.
>Adherencias y acortamiento de
estructuras periarticulares.
>4-5 sem se pueden incluir:
>Téc. suaves de distracción
>Téc. tracción con flexión
dinámica < 250gr.
47
Zonas V y VI
>Tratamiento similar.
>Protección de muñeca y dedos.
>Tto.con inmov, MVP o MVA
controlada.
>Indicaciones de inmov.
>Tto. de inmov: 4 sem, luego estrés
incremental por 3-4 sem.
Brault et al. 2020.Extensor tendon injuries Manual Phisical Medicine and Rehabilitation.30:
48159-164
Evans.2021.Rehabilitacion following extensor tendon injury and repair.RHUE. 33: 464-480
Ejercicios zonas V y VI
>Ej. activo controlados desde 3º-4º sem:

>Ext mtc-f: muñeca en 0º o leve flex 20º
>Flex mtc-f 40-60º con muñeca ext
>Mov. tenodésicos muñeca-dedos (flex muñeca 20º)
>Ifs ROM completo (muñeca y mtc-f en ext)
>Flexión compuesta dedos con muñeca en extensión.
49
Imágenes propiedad klga. J.Baeza
Zonas V y VI
>Órtesis por 6 sem: dinámica desde
la 3º sem.
>Mov.precoz SAM:
>inicio 1-3 días post-op.
>No hay evidencia sobre frecuencia
o duración.
>Régimen por 21 días.
50
Zonas V Y VI: ICAM
>Férula de mov. relativo en ext.

>Excelentes resultados.
>Dedo involucrado en 15-20º de
hiperextensión.
51
Lesiones de banda sagital
• Lesiones de banda sagital:
• Frecuentemente reparación qx o reconstrucción.
• Órtesis ext de mano,férula de ext relativa o dinámica.
• Flex MTCF incrementalmente aumentada en la sem 4.
52
Zona VII
>Tendones sinoviales.
>Compartimentos extensores
>Vainas y retináculo ext:polea
>Mayor excursión (muñeca)
>Tto. similar a zonas V y VI
>Sinovial: adherencias
>Movimiento precoz.
>Mayor área de sección transversal
>Mayor requerimientos de trabajo
53
ZONA VII
>Òrtesis: muñeca ext 35-45º y dedos en tracción dinámica 0º.
>Ejercicios
>Tenodesis ROM corto:10-20º flex muñeca para EDC (menor muñeca).
>Flex mtcf individual (resto en ext). Mover dedos 3 y 4 juntos.
>Mtc-f 30-40º flex las primeras 3 sem con muñeca ext (40-60º sem 4)
>4º sem: leve flex muñeca + 50% de flex de dedos compuesta
>6ºsem: flex de dedos compuesta y flex completa de muñeca
>Complicaciones: adherencias y cuerda de arco.
54
Zona VII: extensores de muñeca
>Protección de posición al menos 8 sem.
> Ej.de tenodesis rango corto al final 3º-4º sem.
>3º-4º sem mov activamente de 0º a ext tolerada sin gravedad.
>EDC puede ser usado para asistir durante la 1ºsem de ej.activos.
>Incrementar lentamente flex,DR,DU de muñeca desde sem 5-8.
>Máx excursión ECU en muñeca: DU (sup y pron).
>Posteriormente trabajarlos para exclusión de la ext de dedos.
55
Pulgar
 Similar a zonas I y II de dedos largos.
 TI: IF en 0º o leve hiperext por 8 sem
tto. conservador
• 5-6 sem post-reparación.
• Aumento de flex máx 20º/sem.
• Pinza y agarre con mod. resistencia
a las 6-8 sem.
 TII:órtesis estática de mano 6 sem.
• mtcf e IF a 0º + ext radial.
• MVA arco corto 25-30º: 3-4 sem
si no hay lag ext de IF
• Progresar en las siguientes 3 sem.
56
Pulgar
 Zonas TIII y TIV: mtcf 0º y leve

abducción + muñeca 30º ext.
• Ganar flex a nivel mtcf es
difícil
• Tracción y/o mov.articular con
tracción axial y flex para
elongar estructuras
periarticulares.
57
Pulgar
 Zona TV: sinovial

• Importancia mov.precoz.
• Densas adherencias limitan
excursión del EPL a nivel
retinacular.
• 60º flex IF para ELP en TL.
• Órtesis estática: muñeca en
neutro o leve ext
 pulgar abd palmar 45º y
abd radial 40º, mtcf e IF 0º.
 contracturas mtc-f en
hiperext o pérdida del 1º
espacio.
58
Mov. precoz EPL TV
>Órtesis dinámica: muñeca ext, mtc 0º, if 0º,6 sem.
>Permite 60º de flex IF.
>Ejercicios:
>MVP aislada c-mtc, mtcf e If con muñeca en ext.
>Place and hold activo en ext con la muñeca 20º flex.
>3-4 sem: MVA analítica en flex (resto en ext)
>5°sem: flex compuesta del pulgar y ej.de oposición.
> Fortalecimiento similar dedos largos.
59
Órtesis pulgar
Zonas III, IV y V
Zonas II y III
Zonas IV y V 60
Resultados
>No hay estándares para evaluación.
>Millers, Dargans, Geldmachers,
Strickland, TAM y fuerza.
>Pronóstico depende de la zona.
>Método de mov. precoz no altera.
>Adherencias complicación más frec.
>Pérdida de flex>ext
>Sin lesiones asociadas mejor evol.
Canham et al.2013. Rehabilitation following extensor tendon repair.JHS. 38(8): 1615-1617

Strauch.2017. Extensor Tendon Injury. Green`s operative hand surgery. 5: 152-182
Lee et al.2017.Extensor tendon injuries. Principles of hand surgery and therapy. 15:278-292.
61
Protocolo Hospital del Trabajador
>ZONAS IV a VII dedos largos, II a V en pulgar.
>Fase post-op. inmediata:3-5 día post-op.
>Posición de drenaje.
>MVA de codo y hombro.
>MVP en protección: muñeca ext 30º, MTCF flex 50º,10 rep/h
>Ej.con férula dinámica: flex activa y ext pasiva 10 rep/hora.
>No realizar extensión activa en esta etapa.
62
Imágenes y videos propiedad Klgo.Iván Zamorano
Fase de protección máxima:0-4 sem
>flex MTCF es de 50°excepto en zona V (30°) con IFs en ext.
>Día 11: flex MTCF a 70°(zona V 30°).
>Flex IFs con MTCF en ext.
>Ejercicios de extensión pasiva y flex activa ROM protegido
>TF 4-5v/sem
63
Fase protección moderada:4-6 sem
>Evaluación: dolor, AVO, cicatriz, TAM y puño.
>Objetivos kinésicos
>Fisioterapia y terapia manual.
>Inicio ext activa sin resistencia: lumbricales, interóseos y ECD.
>Retiro de férula dinámica.
64
Imágenes y videos propiedad Klgo.Iván Zamorano
Fase protección moderada:4-6 sem
>Ejercicios:
>flex activa MTCF hasta 90°(zona V hasta 70°) con IF’s en ext.
>flex activa completa de IFs con MTCF en ext.
>flex activa global progresiva de MTCF’S e IF’S.
>ext activa de MTCF’S e IF’S sin resistencia.
>Ejercicios en casa.
65
Fase de protección mínima:6-12 sem
>Inicio extensión contra resistencia progresiva

>Primero manual y luego mecanoterapia.
>Flex pasiva analítica y global de todas las articulaciones.
>8 sem: evaluación de dolor, AVO, tejidos blandos, movilidad y
funciones básicas de la mano.
>12 sem: evaluación de movilidad, funciones básicas y fuerza.
66
Imágenes propiedad Klgo.Iván Zamorano
Conclusión
>No temer a la Rehabilitación precoz.

>Sólido sustento y beneficios demostrados.
>Sin consenso sobre “Mejor protocolo”.
>Evolución de la rehabilitación.
>Protocolo como guía: tratamiento individualizado.
-Detalles cirugía
-Respuesta clínica del paciente
-Comprensión y adherencia al tratamiento.
>Trabajo en equipo
Novak et al.2018.4ºed.Book Chapter:Hand therapy. Plastic Surgery:Vol 6: 39,878-893. 67

Starr et al.2013.Flexor tendon repair rehabilitation protocols.J Hand Surg ;38A:1712-1717.
Referencias
> Amadio 2021. Advances in understanding of tendon healing and repairs and impact on
posoperative manangement. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 29: 394-401
> Brault et al. 2020. Extensor tendon injuries Manual Phisical Medicine and Rehabilitation.30:
159-164.
> Brault
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et al.2020. Flexor tendon injuries. Manual of physical medicine and rehabilitation. 31:
> Brotzman y Novotny. 2018. 4ºedition.Book chapter: Flexor tendon injuries.

> Canham et al.2013. Rehabilitation following extensor tendon repair. Journal of Hand Surgery.
38(8): 1615-1617
> Cochran et al. 2020. Flexor tendon injuries. Essential orthopaedics. 83: 323-326.
> Evans.2021.Rehabilitacion following extensor tendon injury and repair.Rehabilitation of de
hand and upper extremity. 33: 464-480
> Groth.2004.Pyramid
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of progressive forcé exercises to the injured flexor tendon. Journal of
> Higgins.2016.Flexor tendon repair postoperative rehabilitation:the Saint John Protocol.Plast

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> Hoffman et al.2008.Clinical results of flexor tendón repair in zone II using a six-strand
doublé-loop technique compared with a two-strand technique.The Journal of Hand Surgery.
33E:4:418-423.
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Surgery. 44 (8): 680-686
> Lee et al.2017.Extensor tendon injuries. Principles of hand surgery and therapy. 15:278-292.
> Neiduski et al. 2019. Flexor tendon rehabilitation in te 21st century: a systematic review.
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> Novak et al.2018.4ºed.Book Chapter:Hand therapy. Plastic Surgery:Vol 6: 39,878-893.
> Sanmartín-Fernández et al. 2017.Rehabilitación domociliaria en el tratamiento
postoperatorio de la reparación de los tendones flexores.
Rev.Esp.Cir.Ortop.Traumatol.61(4):224-232.
> Savage.1988.The influence of wrist position on the minimum force required for active
movement of the interphalangeal joints.Journal of Hand Surgery 13(3): 262-8
> Sokolove et al.2019.Extensor and flexor tendon injuries in the hand, wrist, and foot. Roberts
and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Chapter 48: 956-979
> Starr et al.2013.Flexor tendon repair rehabilitation protocols: a systematic review. J Hand
Surg 38A:1712-1717.
> Strauch.2017. Extensor Tendon Injury. Green`s operative hand surgery. 5: 152-182
> Strickland.1995.Flexor tendon injuries.J Am Acad Orthop Surg 3:44-54.
69
Referencias
> Tang, 2019. Flexor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 46(3):295-306.
> Tang, 2021.Surgery management of flexor tendon injuries. Rehabilitation of the hand upper
extremity. 30: 402-414.
> Téllez.2008.Flexores.Avances en Fisioterapia.Rev.Iberoam Fisioter Kinesiol. 11(1):17-25.
> Vucekovich et al.2005.rehabilitation after flexor tendon repair,reconstruction, and tenolysis.
Hand Clin 21:257-265.
> Allan W. Wang, Hand Clinic vol 12, N° 1:43 – 55.
> VIDEOS gentileza Klgo.Iván Zamorano.
70
ZONA VI
>ZONA VI: similar a zona V

>muñeca
Movimiento precoz en más útil en zonas V-VII.Férula dinámica con
en 45º de ext y dedos en posición neutra es comúnmente
usada, permitiendo 30-40º flex mtcf con ext pasiva por tracción de
los dedos y se inicia su uso día 1-3 post-op. MVA es añadida a la 3-
4ºsem y resistencia a la 7. Mejores resultados que férula estática en
etapas tempranas en TAM y a largo plazo en fuerza. Protocolo de
arco corto también ha sido seguro y efectivo iniciado a las 24-48 hrs
post-op.
>Zonas v-vii: luego de la qx múltiples protocolos son considerados
efectivos para estas zonas (conservador, protocolo de Evans e
ICAM…descripción)
>Zonas 6-7 op:similar posición permitiendo movimiento completo de
IFs por 4 sem.
>Zona VI: tienen buen pronóstico porque los tendones son compactos
y con forma de cordón y sostienen bien las suturas.
72
Órtesis de pulgar
Zonas IV y V
73
ZONA VII: complicaciones
>Adherencias proximales al ligamento dorsal del carpo

>restringen la flexión combinada de muñeca y dedos.
>Adherencias distales:
> limitan la extensión compuesta de muñeca y dedos.
>Efecto cuerda de arco: lag extensor mtc-f.
74
Excursiones
75
Evans.2021.Rehabilitacion following extensor tendon injury and repair.RHUE. 33: 464-480
Strauch.2017. Extensor Tendon Injury. Green`s operative hand surgery. 5: 152-182 76
Puntos claves
Excepto zona I, tend. Gapping y rupturas Zona III y IV toleran

muñeca y UMT toleran raras en post-op mov en arco corto la
MVA inmediata. cuidadosos. 1º sem.
Derivación precoz a TF RS disponibles apoyan

La posición de la
día 3. Sin consenso el movimiento precoz
muñeca es un factor
protocolo más para una recuperación
crítico .
efectivo. más rápida.
Las características del Ej. resistidos

Aislar musc ext (ECD
tendón ext varían a excelentes para
para ext MTCF e
cada nivel (variaciones restaurar
intrínsecos para ext Ifs)
en el tto). deslizamiento sem 8.
Evans.2021.Rehabilitacion following extensor tendon injury and repair.RHUE. 33: 464-480 77

Novak et al.2018.4ºed.Book Chapter:Hand therapy. Plastic Surgery:vol 6: 39,878-893.
Zona VIII
>Post-op inmovilización de muñeca:

> 45º de ext muñeca
> 15-20º flex mtc f
> 4-5 sem
>*Transición a férula dinámica
a las 2 sem.
78
Brault et al. 2020. Extensor tendon injuries Manual Phisical Medicine and Rehab.30: 159-164
Zona IX
>Resultados variables o pobres.

>Dificultad de reparación fuerte en músculo.
>Recuperación completa dependiente.
>Rehabilitación similar a zonas V-VIII.
> Codo inmovilizado en 90º flex:3 sem
Lee et al.2017.Extensor tendon injuries. Principles of hand surgery and therapy. 15:278-292.
Strauch.2017. Extensor Tendon Injury. Green`s operative hand surgery. 5: 152-182 79

Rehabilitación de Tenorrafias de Muñeca y Mano - JB

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Rehabilitación de Tenorrafias de Muñeca y Mano - JB

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Rehabilitación de Tenorrafias

Kinesióloga Jennifer Baeza Poblete

>Conocer la historia de la rehabilitación post-quirúrgica de

>Lesiones de EESS son comunes.

>50.000 y 100.000 reparaciones/año en EEUU.

>Población joven en edad laboral.

>Reparación, cicatrización y rehabilitación.

>1.-Fundamentos y rehabilitación post-reparación de tendones

>2.-Fundamentos y rehabilitación post-reparación de tendones

>FUNDAMENTOS Y REHABILITACION POST-REPARACIÓN DE

Sanmartín-Fernández et al. 2017. Rev.Esp.Cir.Ortop.Traumatol.61(4):224-232.

>Desde los años 90s: aumentar excursión tendínea.

Vucekovich et al.2005.Hand Clin 21 (2005) 257-265.

Hoffman et al.2008.Clinical results of flexor tendón repair in zone II ...JHS.33E:4:418-423.

Carga de los Resistencia de

Brotzman y Novotny. 2018. 4ºedition.Book chapter: Flexor tendon injuries.

>Fase inicial inflamatoria: resistencia depende de la sutura.

Strickland.1995.Flexor tendon injuries.J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54. 12

> Una reparación bajo carga

bajo una lineal.

> El tendón comienza a doblarse

Midrange active motion

Resistance to tendon gliding

> Base del protocolo de flex

place and hold.

Tang, 2019. Flexor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 46(3):295-306.

Edema y resistencia al deslizamiento

>Cargas producidas en distintos tipo de movimientos:

Strickland.1995.Flexor tendon injuries.J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54).

R.Savage. 1988. The influence of wrist position…JHS vol 13-B, N°3

>Baja resistencia: 1º-3º semana.

Allan W. Wang, Hand Clinic vol 12, N° 1:43 – 55.

>2H: sólo pasiva.

Strickland.1995.Flexor tendon injuries.J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54).

23-33mm y 17-30mm Puños hook y straight 10-13 y 8-11 N

2-10 mm Place and hold 3-9 N

Inicio: Menor carga/Mayor frecuencia

> El protocolo ideal sigue controversial.

Téllez.2008.Flexores.Avances en FST.Rev.iberoam Fisioter Kinesiol 2008;11(1):17-25.

PROTOCOLO PASIVO 2H + EPI: PROTOCOLO ACTIVO 6H + EPI:

Extensión en ROM protegido:

Instrucción ejercicios por su cuenta con férula,10 rep/hora:

>Utilizamos diversas alternativas:

>4º semana: ROM pasivo.

>FUNDAMENTOS Y REHABILITACIÓN POST-REPARACIÓN DE

Más comunes que tendones flexores

Beneficio SAM excepto zonas I, II, TI y TII.

Tto. conservador: cerradas y abiertas <50%

Cerradas zonas I-II y abiertas III y IV

>Elección del protocolo de RHB.

>6-8 sem inmov (conservador y qx).

>AVO: aumenta BP de la B.C.

>Ej. activo controlados desde 3º-4º sem:

>Férula de mov. relativo en ext.

 Zonas TIII y TIV: mtcf 0º y leve

 Zona TV: sinovial

Canham et al.2013. Rehabilitation following extensor tendon repair.JHS. 38(8): 1615-1617

>Inicio extensión contra resistencia progresiva

>No temer a la Rehabilitación precoz.

Novak et al.2018.4ºed.Book Chapter:Hand therapy. Plastic Surgery:Vol 6: 39,878-893. 67

> Brotzman y Novotny. 2018. 4ºedition.Book chapter: Flexor tendon injuries.

> Higgins.2016.Flexor tendon repair postoperative rehabilitation:the Saint John Protocol.Plast

>ZONA VI: similar a zona V