SỞ Y TẾ TP.

CẦN THƠ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Cần Thơ, ngày tháng 08 năm 2021

GIẤY ĐI ĐƯỜNG
Xác nhận đi lại do yêu cầu công việc
Ảnh có đóng
giáp lai
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ BÍCH TUYỀN, giới tính:Nữ
2. Sinh ngày: 25/10/1993.
3. Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân: 092193002202;
ngày cấp: 21/3/2018, nơi cấp: Cần Thơ
4. Số điện thoại: 0939 78 01 93
5. Địa chỉ nơi ở: 166 Trần Quang Diệu, Phường An Thới, Quận Bình
Thuỷ, Thành phố Cần Thơ.
6. Cơ quan, đơn vị công tác, làm việc: BV Đa khoa Thành phố Cần
Thơ.
Địa chỉ số: 4 Châu Văn Liêm, P.An Lạc, Q. Ninh Kiều, TP. Cần Thơ.
7. Chức vụ/vị trí công tác: Điều dưỡng.
8. Lịch trình di chuyển (ghi rõ các tuyến đường cụ thể đi qua):
Tuyến đường đi: Từ nơi cư trú > Đường Đồng Văn Cống > Đường Võ
Văn Kiệt > Đường Mậu Thân > Đường 30/4 > BV
Tuyến đường về: Từ BV > Đường Đại lộ Hoà Bình > Đường Nguyễn
Trãi > Đường Cách Mạng Tháng 8 > Đường Trần Quang Diệu > Nhà.
9. Thời gian di chuyển (theo khung ngày, giờ trong tuần): Theo khung
từ 5h đến 22h hằng ngày.
10. Mục đích tham gia giao thông: trên đường đi làm việc (di chuyển
từ nơi ở đến nơi làm việc và ngược lại hoặc thực hiện công việc
chuyên môn được giao.
* Tôi xin cam kết:
1. Trong suốt quá trình di chuyển từ nơi ở đến nơi làm việc và ngược lại không
dùng, đỗ phương tiện dọc đường và không đi đến các khu vực có liên quan đến bệnh
nhân COVID 19 hoặc khu cách ly, phong tỏa
2. Cam kết thực hiện đầy đủ biện pháp 5K (khẩu trang - khử khuẩn - khoảng
cách, không tập trung đông người - khai báo y tế), cài đặt và sử dụng các ứng dụng
khai báo y tế điện tử (Vietnam Health Declaration, NCOVI, Bluezone) để quét mã QR-
Code khi qua các điểm kiểm soát phòng chống dịch
3. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung khai báo./.

GIÁM ĐỐC Người cam kết